Search In this Thesis
   Search In this Thesis  
العنوان
Differnt clinical presentations of covid-19 infection in pediatrics and assessment of cardiac affection by using echo-cardiography /
المؤلف
Abdul-Hamid, Mohammed Ahmed Shehata.
هيئة الاعداد
باحث / محمد أحمد شحاته عبد الحميد
مشرف / عبد الحميد صلاح الدين الهمشرى
مشرف / أميمة محمد عبد الحى
مشرف / إيمان جمال عبد الرحمن
الموضوع
Congenital heart disease in children. Child. Coronary disease.
تاريخ النشر
2023.
عدد الصفحات
179 p. :
اللغة
الإنجليزية
الدرجة
ماجستير
التخصص
طب الأطفال ، الفترة المحيطة بالولادة وصحة الطفل
تاريخ الإجازة
1/1/2023
مكان الإجازة
جامعة بنها - كلية طب بشري - الاطفال
الفهرس
Only 14 pages are availabe for public view

from 179

from 179

Abstract

منذ ديسمبر 2019 ظهر مرض كوفيد -19 بشكل غير متوقع ويمثل مشكلة صحية عالمية مما أدى الى إعلان منظمة الصحة العالمية ان كوفيد-19 وباء عالمى وذلك بسبب الأعداد الكبيرة جدا للحالات المتزامنة والسهولة الشديدة فى الانتشار فى عدد كبير من دول العالم فى وقت واحد.أوائل الحالات التى تم رصدها و التبليغ عنها كانت فى مدينة ووهان فى الصين بمعدل انتشار سريع جدا ،وبذلك أصبح كوفيد-19 مشكلة طوارىء صحية ذات اهتمام عالمى.ولقد تم تسمية هذا الفيروس بمتلازمةالإلتهاب الرئوى الحاد فيروس كورونا 2.
نشرت سلسلة من المقالات المنشورة مؤخرًا عن الخصائص الوبائية والسريرية للمرضى الذين تم دخولهم المستشفيات .كان معظم المرضى الذين تم الإبلاغ عنهم من البالغين وهؤلاء المرضى تم دخولهم المستشفى بالتهاب رئوى مع تغيرات طرأت على الرئتين فى الأشعة المقطعية على الصدر. وكان المرضى المسنون المصابون بأمراض مصاحبة مثل السكرى وارتفاع ضغط الدم أكثر عرضة لتفاقم أمراض الجهاز التنفسي الحادة وحتى المميتة مثل متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.
بالمقارنة مع البالغين ،تبدو أعداد المرضى من الأطفال محدودة جدا ويندر الإبلاغ عن الخصائص الإكلينيكية لكوفيد-19 فى الأطفال.ولذلك فإن الهدف من هذه الدراسة هودراسة الأعراض الإكلينيكية لفيروس كوفيد -19 فى الأطفال تزامنا مع الزيادة المتطردة فى اعداد الحالات عامة وفى الأطفال خاصة.
بالرغم من أن الرئة هى العضو الأولى والرئيسى الذى يقوم الفيروس بمهاجمته وإيذائه،فإن الكوفيد -19يعتبر فى الوقت الحالى مرض نظامى عام يهاجم مجموعة كبيرة من الأعضاء الحيوية على سبيل المثال: القلب ،الكبد والكلى.فيقوم الفيروس بالإنتشار خارج الرئة ويؤذى مجموعة من الأعضاء والأنسجة الأخرى مولدا مضاعفات مرضية فسيولوجية خطيرة.
أعراض الإصابة بفيروس كوفيد-19 فى الأطفال تتنوع تنوعا كبيراعلى سبيل المثال: ارتفاع درجة الحرارة ،ضيق التنفس،الاضطراب الحاد فى وظائف الكلى ،تم رصد حالات تشنجات حرارية،التهاب المخ الفيروسى ،اعراض اضطرابات الجهاز الهضمى،الحمضية الكيتونية السكرية فى مرضى السكرى النوع الاول ،ومتلازمة الالتهابات المتعددة والمرتبطة حديثا بفيروس كوفيد-19.
ومع ذلك فمن غير الواضح هل هذه التأثيرات المتعددة على الأعضاء والأنسجة هى نتيجة مباشرة للفيروس ام تأثير غير مباشر.
وعلاوة على ذلك فان الفيروس يقوم بتحفيز استجابة مناعية درامية تؤدى الى إنتاج كميات كبيرة من المواد الالتهابية ”سايتوكاين” فيما يعرف بالعاصفة الالتهابية والتى تؤذى الأعضاء الحيوية.
فيروس كوفيد-19 يؤثر على القلب مما يؤدى الى ارتفاع الدلالات الحيوية لعضلة القلب ”تروبونين” وتغيرات ملموسة فى رسم القلب الكهربى وايضا الأشعة التليفزيونية على القلب- إيكو.
الأعراض المتعلقة بالقلب و الأوعية الدموية هى بالأساس نتيجة التفاعل الالتهابى الشامل نتيجة الاصابة بكوفيد-19 والتى تسبب اعراض مختلفة مثل:انخفاض ضغط الدم والذى يمكن ان يصل الى حد الهبوط الحاد بالدورة الدموية ،التهاب عضلة القلب،انخفاض كفاءة البطين الأيسر،التهاب مؤقت بصمامات القلب وارتفاع ضغط الشريان الرئوى.
زيادة الأدلة الإكلينيكية والتى تشير الى ان المضاعفات التى تؤثر على عضلة القلب فى مرضى فيروس كوفيد-19تؤدى الى تدهور الحالة العامة للمريض وايضا بضعف التقدم الطبى للمرضى عادة.
يبدو أن عدوى كوفيد-19تؤدي إلى الجلطات الدموية الوريدية ، وخاصة جلطات الشريان الرئوي ، حتى فى عدم وجود عوامل الخطر الكامنة. وينبغى أن يوضع في الإعتبار أن المرضى الذين يدخلون إلى المستشفى مع صورة سريرية لـجلطة بالشريان الرئوي بدون علامات وأعراض العدوى أثناء الوباء قد يعانون أيضًا من الإصابة بـكوفيد-19.
يدل ما سبق على أهمية العلاج المضاد للتخثر في الوقاية من مضاعفات الانسداد التجلطي في مرضى كوفيد-19، وفي حالة التدهور السريري المفاجئ مثل حدوث نقص الأكسجين ، تدهور الدورة الدموية أو السكتة القلبية في مريض كوفيد-19أثناء المتابعة ، يجب توقع حدوث جلطة بالشريان الرئوي حتى إذا كان المريض يتلقى العلاج المضاد للتخثر.
الهدف من الدراسة
دراسة الأعراض الإكلينيكية لكل حالات الأطفال الذين يدخلون مستشفى حميات بنها بخصائص إكلينيكية لحالات الاشتباه او تأكيد الإصابة بفيروس كوفيد-19 وذلك طول مدة بقائهم بالمستشفى.بالإضافة الى اكتشاف اعتلال عضلة القلب إن وجد.
المرضى وطرق البحث
تصميم الدراسة:-
شملت هذه الدراسة كل الأطفال المحجوزين بمستشفى حميات بنها ويتميزون باستيفاء معايير الدمج لحالات الاشتباه او تأكيد الإصابة بفيروس كوفيد-19 طوال مدة الدراسة والتى كانت ستة اشهر.
معايير الدمج تتضمن:
كل الأطفال بأعراض إكلينيكية للحالات المشتبهه او المؤكدة بالاصابة بفيروس كوفيد-19 من سن 3-14 عام.
خصائص الحالة المشتبهة تشمل:
أى مريض ذو تاريخ وبائى مع واحد أو أكثر من الأعراض الإكلينيكية.أو
وجود الأعراض الإكلينيكية الثلاثة.أو
عدوى الجهاز التنفسى الحادة بدون أى سبب واضح أخر.
التاريخ الوبائى للمريض يشمل:
السفرإلى أو الإقامة فى المجتمعات المبلغ فيها عن حالات الإصابة فى خلال 14 يوما قل ظهور الأعراض.
مخالطة المريض لأى شخص ثبت إصابته بالفيروس فى خلال 14 يوم قبل ظهور الأعراض.
مخالطة المريض لأى شخص ذو أعراض تنفسية فى منطقة مبلغ فيها عن حالات مؤكدة فى خلال 14 يوم قبل ظهور الأعراض.
الأعراض الإكلينيكية الثلاثة هى:
ارتفاع درجة الحرارة و/أو أعراض تنفسية.
الخصائص المميزة للإصابة فى الأشعة على الصدر وهى :أولا فى الأشعة السينية على الصدر ،وجود عتامة هوائية او عتامة الزجاج المطحون فى المناطق السفلية الطرفية على الناحيتين اليمنى واليسرى.ثانيا فى الاشعة المقطعية على الصدر،أكثر التغيرات شيوعا هى عتامة الزجاج المطحون على المناطق السفلية الطرفية وتحت الغشاء البلورى ، ومن الممكن وجود سماكة الحواجز بين فصوص الرئتين.
عدد كرات الدم البيضاء طبيعيا او قليل مع نقص الخلايا الليمفاوية.
الخصائص التشخيصية الأكثر شيوعا فى حالات اشتباه الإصابة بكوفيد-19 هى:
ارتفاع درجة الحرارة:تم التبليغ عنها فى 83% الى 91% من الحالات ، ولكنها ظهرت فى 89% من الحالات بعد دخولهم المستشفى.أما ف الأطفال فيمكن ان لا يكون هناك ارتفاع فى درجة الحرارة او مر الطفل بارتفاع بسيط قصير فى درجة الحرارة.
صعوبة التنفس،التعب والإرهاق ،ألام العضلات ونقص الشهية.
أعراض الجهاز الهضمى والتى اصبحت منتشرة جدا هذه الأيام مثل:ألام البطن ،القىء والإسهال.
ارتشاح الأنف وألام الصدر تعتبر أقل شيوعا.
خصائص الحالة المؤكدة هى :
حالة مشتبهة زائد واحد من الدلائل الفيروسية او المعملية الأتية :
تحليل RT-PCR إيجابى.
تواجد الأجسام المضادة الخاصة بالفيروس IgG-IgM فى دم المريض.
تحول الجسم المضاد IgG من سلبى ألى إيجابى.
ارتفاع مستوى الجسم المضاد IgG الى مستوى لا يقل عن أربعة أضعاف فى مرحلة التعافى عنها فى المرحلة الحادة.
معايير الاستبعاد تتضمن:
الأطفال المرضى بأمراض مزمنة مثل:أمراض الكلى المزمنة أو أمراض الجهاز التنفسي المزمنة.
طرق البحث:-
أخذ التاريخ المرضى الكامل من اقارب المريض والذى يشمل : تاريخ المخالطة لأى حالة اشتباه او تأكيد الإصابة بفيروس كوفيد-19 أو تاريخ السفرحديثا من وإلى أى من الدول المنتشر بها الفيروس بشكل واسع،التاريخ المرضى الحديث للأعراض الحالية ،والتاريخ المرضى للإصابة بالأمراض المزمنة،تاريخ التطور الحركى والحسى ،وتاريخ التغذية الخاص بالمريض.
كل المرضى سيخضعون للفحص الإكلينيكى العام وخاصة قياس درجة الحرارة ومعدل التنفس ووجود الزرقان وأيضا الفحض الموضعى وخاصة فحص الصدرلبيان وجود نقص فى دخول الهواء الى الرئتين ،أصوات التنفس الأساسية والإضافية.وايضا فحص القلب لبيان وجود زيادة فى ضربات القلب او عدم انتظامها ،وأصوات القلب ووجود ارتفاع ضغط الشريان الرئوى من عدمه.
تم تقسيم الحالات حسب نسبة تشبع الجسم بالأكسجين فى هواء الغرفة الى :حالات بسيطة وتكون فيها نسبة تشبع الجسم بالأكسجين 95%فاكثر،حالات متوسطة الشدة وتكون فيها نسبة تشبع الجسم بالأكسجين من 85-95%،وحالات شديدة وتكون فيها نسبة تشبع الجسم بالأكسجين اقل من 85%.
الفحوصات:
قياس نسبة تشبع الجسم بالاكسجين عن طريق Pulse oximetry.
صورة دم كاملة.
دلالات الالتهاب مثل بروتين سي المتفاعل –CRP.
أشعة سينية على الصدر.
أشعة تليفزيونية على القلب.
يمكن تلخيص نتائج دراستنا الحالية على النحو التالي:
كان متوسط عمر المشاركين 7 سنوات (المدى 3-14). كانت نسبة الذكور 51.7٪ والإناث 48.3٪ بمتوسط وزن 26.9 جرام ومتوسط ارتفاع 1 متر ومتوسط مؤشر كتلة الجسم 23.6 كجم / م 2.
أظهرت نتائج الدراسة الحالية أن النسب الأكبر كانت للطفل الأول بنسبة 49.2٪ ، يليه الطفل الثاني بنسبة 46.7٪ وطفلين فقط في المرتبة الثالثة وواحد في المرتبة الرابعة. كان متوسط عدد الأطفال في الأسرة 2 من نطاق 1-5 أطفال.
فيما يتعلق بالأعراض البنيوية بين الأطفال المشمولين ، كانت الحمى هي الأعراض الأكثر شيوعًا في 90٪ من الأطفال المشمولين ، يليها السعال الجاف في 51.7٪ من الأطفال ، وضيق التنفس عند 38.3٪ من الأطفال ، وأوجاع العظام لدى 36.7٪ من الأطفال ، وأخيراً فقدان الشم. في 31.7٪ من الأطفال.
فيما يتعلق بأعراض القلب في دراستنا ، كان 26.7٪ من الأطفال يعانون من ضيق التنفس ، بينما كان 16.7٪ يعانون من انخفاض ضغط الدم. تباينت أعراض الجهاز الهضمي من الإسهال في 36.7٪ من الأطفال ، والتقيؤ في 38.3٪ من الأطفال ، وآلام البطن لدى 45.0٪ من الأطفال ، وانتفاخ البطن في 13.3٪ من الأطفال. تم الإبلاغ عن صداع في 21.7٪ من المرضى ، تشنجات في 23.3٪ من المرضى ، DCL في 18.3٪ من الأطفال ، مظاهر نفسية في مريض واحد فقط ومريضين مع مشية غير طبيعية. 28.3٪ فقط من المرضى لديهم مظاهر جلدية ، بينما 18.3٪ من الأطفال يعانون من التهاب الملتحمة ، 6.7٪ من المرضى يعانون من أمراض الكلى و 23.3٪ لديهم متلازمة الالتهاب متعدد الأجهزة عند الأطفال.
وجدت الدراسة الحالية أن الأطفال الذين يعانون من متلازمة ما قبل الدورة الشهرية ، جميعهم يعانون من حمى 38.5 ضعف في وظائف القلب في 71.4٪ ، نقص الأكسجة في 50٪ من المرضى ، انخفاض ضغط الدم في 64.3٪ من المرضى ، آلام في البطن في 35.7٪ من المرضى والارتباك في 28.6٪ من المرضى. الأطفال. تم الإبلاغ عن صداع في مريضين فقط ، كما تم الإبلاغ عن اعتلال العقد اللمفية من قبل مريضين ، تم الإبلاغ عن تورم اليدين والقدمين من قبل مريضين وقيء في مريض واحد. تم توثيق الطفح الجلدي في 28.6٪ من المرضى ، الإسهال في 21.4٪ من المرضى والتهاب الملتحمة في 57.1٪ من المرضى.
إن حدوث متلازمة الالتهاب متعدد الأنظمة لدى الأطفال غير مؤكد ، ويبدو أنه من المضاعفات النادرة نسبيًا لفيروس كورونا 19 عند الأطفال ، ويحدث في أقل من 1٪ من الأطفال المصابين بعدوى مؤكدة بفيروس السارس.
فيما يتعلق بالنتائج الإشعاعية في دراستنا ، تم إجراء التصوير المقطعي المحوسب (الصدر) لـ 28 حالة بينما تم إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية لـ 32 حالة.
فيما يتعلق بالتصوير المقطعي المحوسب للصدر ، كانت درجة CORADs ، 43.3 ٪ من المرضى حصلوا على درجة 0 ، و 16.7 ٪ حصلوا على درجة 1 ، و 3.3 ٪ حصلوا على درجة 2 ، و 8.3 ٪ حصلوا على درجة 3 ، و 8.3 ٪ حصلوا على درجة 4 و 20.0 ٪ من المرضى حصلوا على درجة 5. علامة الهالة وهي منطقة دائرية من التوهين الزجاجي الأرضي الذي يمكن رؤيته حول العقيدات الرئوية في التصوير المقطعي المحوسب. على الرغم من أن العلامة غالبًا ما تكون مؤشرًا على نزيف رئوي ، إلا أنها قد تصاحب أيضًا آفات أخرى مرتبطة بعمليات مرضية مختلفة. ومن الأمثلة على ذلك العقيدات النزفية ذات المنشأ المعدية (فطار الغشاء المخاطي وداء المبيضات والسل والالتهاب الرئوي الفيروسي وداء الرشاشيات الغازية ، وقد تم اكتشافها في 20٪ من المرضى الذين خضعوا لفحص التصوير المقطعي المحوسب. بالإضافة إلى ذلك ، خضع 32 مريضًا للتصوير بالأشعة السينية للصدر ، 46.7٪ من المرضى كان لدى ثلثهم عتامة الزجاج المطحون في الأشعة السينية للصدر ، ما يقرب من ثلثهم لديهم عتامة زجاج أرضية مركزية ، وكان الآخرون لديهم عتامة زجاج أرضي محيطي. أظهر حوالي 63 ٪ من الحالات سماكة حول القصبة ، ربعهم كان به ثيكان مجاور للقصبة بينما كان لدى الآخرين سماكة تحت التجويف.
فيما يتعلق بمتوسط مدة الإقامة في المستشفى ، كشفت دراستنا أن متوسط مدة الإقامة في المستشفى كان 3-4 أيام.
فيما يتعلق بالنتائج المعملية في هذه الدراسة ، كانت ضمن القيم المرجعية في معظم الأطفال والتي كانت متزامنة مع مسار معتدل من العدوى. ارتفاع إجمالي عدد الكريات البيضاء ، ج- البروتين التفاعلي ، مصل الفيريتين و D Dimer مع اللمفاويات النسبية
فيما يتعلق بالأمراض المصاحبة ، في دراستنا ، كان 6 مرضى فقط يعانون من أمراض جهازية سابقة ، و 3 مصابين بأمراض عصبية (شلل دماغي) ، و 2 مصابين بأمراض قلبية (أمراض القلب الخلقية) ومريض واحد مصاب بمرض الغدد الصماء (النوع الأول من داء السكري).
أظهر تخطيط صدى القلب في دراستنا أن متوسط FS كان 31 ، ومتوسط EF كان 63 ٪ ، وكان متوسط قطر نهاية البطين الأيسر الانقباضي 32 مم ، ويعني قطر نهاية البطين الأيسر للانبساطي 37.3 ± 5 مم ، ويعني RV 25.1 ± 3.5 مم. كان متوسط قطر البطين الأيسر للقطر الانبساطي Z -0.04 ، بينما كان متوسط درجة RV z 1.57. تم الإبلاغ عن حركة جدار غير طبيعية في مريضين ، بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي في مريضين ، وانصباب في مريض واحد وتشوهات خلقية في مريض آخر وتوسع الشريان التاجي في مريضين. وجدت الدراسة الحالية أن 50٪ من الحالات كانت إيجابية في تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) لعدوى كوفيد 19 ، وكان IgM إيجابيًا في 30٪ من المرضى ، وكان IgG إيجابيًا في 18.6٪ من المرضى.
فيما يتعلق بالعلاج في دراستنا ، تم وصف المضادات الحيوية في 96.7 ٪ من المرضى. في الحالات الخفيفة إلى المتوسطة ، كان أزيثروميسين وسيفترياكسون أكثر المضادات الحيوية الموصوفة شيوعًا بينما كان الميروبينيم والليفوفلوكساسين ولينزوليد الأكثر شيوعًا في الحالات المرضية الشديدة والحرجة. . الكورتيكوستيرويدات في 51.7٪ ، مضادات الفيروسات في 40٪ من المرضى ، الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد لدى 6.7٪ من المرضى ، مضادات التخثر عند 38.3٪ من الأطفال ، مضادات الصفيحات الدموية في 6.7٪ ، الكابحات الوعائية في 11.7٪ ومريض واحد فقط يحتاج إلى مقويات التقلص العضلي.
فيما يتعلق بالدعم التنفسي في دراستنا ، تم وضع 16.7٪ من المرضى على شق الأنف ، و 18.3٪ على قناع الأكسجين ، و 6.7٪ على قناع غير إعادة التنفس ، و 11.7٪ على التنفس الصناعي غير الغازي ، ومعظمهم من التنفس الإيجابي المستمر بالضغط الهوائي ، و 10٪ على التنفس الميكانيكي تبليل.
كشفت نتائج حالاتنا أن 16.7٪ فقط أصيبوا بخلل في وظائف القلب ، في حين طور 30٪ من المرضى قبول وحدة العناية المركزة للأطفال بسبب فشل النظام.
أوضحت الدراسة الحالية عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات المدروسة حسب حدوث قبول وحدة العناية المركزة للأطفال بسبب فشل النظام من حيث البيانات الديموغرافية والقياسية البشرية.
وجدت دراستنا أن العدد الإجمالي للكريات البيض ، والبروتين التفاعلي C ، ومصل الفيريتين ، ونزعة هيدروجين اللاكتات ، و D-Dimer ، والتروبونين الإيجابي ، ومعدل الوفيات المرتفع كان أعلى بشكل ملحوظ بين المرضى الذين ارتبطوا بقبول وحدة العناية المركزة للأطفال بسبب فشل النظام.
وجدت الدراسة الحالية أن متوسط FS و EF كان أقل بشكل ملحوظ في المرضى الذين أصيبوا بمضاعفات.
كشفت دراستنا أن المؤشرات الشائعة لوحدة العناية المركزة كانت المرضى الذين يحتاجون إلى التنفس الصناعي ، والصدمة التي تتطلب دعمًا للضغط الوعائي ، وتدهور الحالة العقلية ، ومتلازمة الخلل الوظيفي متعدد الأعضاء.
كشفت الدراسة الحالية أن مستويات فيريتين المصل ونزعة هيدروجين اللاكتات كانت أعلى بشكل ملحوظ بين المرضى الذين أصيبوا بخلل في وظائف القلب ولم يتم العثور على ارتباط كبير بين النتائج المعملية الأخرى واختلال وظائف القلب.
وجدت الدراسة الحالية أن إجمالي عدد الكريات البيض والبروتين التفاعلي C و اللاكتات ديهيدروجينيز كانت أعلى بشكل ملحوظ بين المجموعة منتهية الصلاحية. تشبع الأكسجين ، كان العد المطلق للخلايا الليمفاوية أقل بشكل ملحوظ بين مجموعة غير الناجين. كان التروبونين الإيجابي مرتبطًا بشكل كبير مع غير الناجين. خلاف ذلك ، لا توجد فروق ذات دلالة إحصائية فيما يتعلق بالنتائج المختبرية وفقا لحدوث الوفيات.
وجدت دراستنا أنه لم يتم العثور على ارتباط كبير فيما يتعلق بالبيانات الديموغرافية والقياسية البشرية. ترتيب وعدد الأطفال المصابين بضعف القلب.
وجدت دراستنا فيما يتعلق بمعلمات تخطيط صدى القلب بين مجموعات الدراسة وفقًا لحدوث الوفيات التي أدت إلى انخفاض وظائف البطين الأيمن والأيسر ، وكانت أقل بشكل ملحوظ في غير الناجين.
الخلاصة:
بناء على نتائج البحث الحالى يمكن ان نستخلص الاتى:
كان ارتفاع درجة الحرارة هو العرض السائد فى 90% من الحالات ويليه السعال الجاف بنسبة 51.7%,ضيق التنفس فى 38.3% من الاطفال ,الام الجسد فى 36.7% ثم اخيرا فقد حاسة الشم فى 31.7% من الاطفال.
من الممكن ان يؤثر كوفيد-19 على القلب باشكال مختلفة مثل :قصور الشرايين التاجية,اضطراب ضربات القلب,اعتلال القلب,التهاب عضلة القلب والتى ممكن ان تؤدى الى اعتلال فى وظائف القلب والتى من الممكن ان تهدد الحياة.