الفهرس 
IntroductionOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 148 |  |  |
| | | from | 148 | | |
Abstract
الالتهاب البريتونى البكتيري الأولي هو العدوى البكتيرية الأكثر شيوعا في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد والاستسقاء تتطلب الاكتشاف المبكر والعلاج. فجميع المرضى الذين يعانون من تليف الكبد والاستسقاء معرضون لخطر الإصابة به ومتوسط انتشاره هو ١٫٥-٣٫٥٪ وحوالي ١٠٪ -٣٠ ٪ في المرضى في المستشفيات ونصف أغراض الإصابة بالتهاب الغشاء البريتونى البكتيري الأولي يتم تشخيصها عند حجز المريض بالمستشفى والباقي تكتسب أثناء التواجد بالمستشفى ونسبه الوفيات فى الإصابة للمره الأولي تتراوح من ١٠٪ إلى ٥٠٪، اعتمادا على أسباب الإصابة المختلفة ونسبه الوفاة في العام الأول بعد الاصابه لأول مره بالالتهاب البريتونى البكتيري الاولى سجلت ٣١-٩٣ %.
الالتهاب البريتونى البكتيرى التلقائى هو إصابة السائل البريتونى دون وجود مصدر عدوى معروف وهو من المضاعفات الرئيسية لتليف الكبد والاستسقاء ومسؤول عن زيادة الوفيات بشكل كبير ويتراوح معدل انتشار الالتهاب البريتونى البكتيرى التلقائى في مرضى التليف الكبدي والاستسقاء ما بين ١٠٪ إلى ٣٠٪، ما يقرب من نصف الحالات كانت مصابة وقت دخول المستشفى والنصف الآخر يكتسب العدوى أثناء العلاج في المستشفى.
الدراسات السابقة أظهرت وجود علاقة بين علامات الالتهاب وتليف الكبد.
لتشخيص الالتهاب البريتونى البكتيرى الاولى يتطلب بزل السائل من تجويف البطن (الاستسقاء) وإذا كان السائل يحتوي على بكتيريا أو أعداد كبيرة من خلايا الدم البيضاء متعددة النواه (≥٢٥٠ خلية / ميكرو لتر) فالعدوى أكيده ومطلوب المضادات الحيوية لتجنب المضاعفات واعطاء الألبومين البشرى.
تشمل الأعراض الحمى والقشعريرة والغثيان، والتقيؤ، والام في البطن والشعور بالاعياء العام. والمرضى قد يشكون من آلام الاستسقاء المتفاقمة ثلاثة عشر في المئة من المرضى ليس لديهم علامات أو أعراض.
الالتهاب البريتونى البكتيرى الاولى يحدث نتيجه عده اسباب متوفره فى مرضى تليف الكبد والاستسقاء مثل تواجد انواع من البكتريا بالدم لفترات طويله نتيجه نقص مناعة الشخص المصاب وركود الدورة الدموية الكبدية وضعف القدره المناعيه لسائل الاستسقاء كما ان استخدام الادويه التى تقلل من حمضيه الجهاز الهضمى متعلقه بحدوث هذا الالتهاب.
جميع المرضى الذين يعانون من تليف الكبد يمكنهم الاستفاده من جرعات وقائية من (النورفلوكساسين) لتقليل خطر الإصابة بالالتهاب البريتونى البكتيري الاولى إذا كان:
• نسبه البروتين فى السائل البريتونى اقل من ١ جم / ديسل او معامل تشيلد ٩ مع وجود خلل في وظائف الكلى.
• الاصابه السابقه بالالتهاب البريتونى البكتيري الاولى.
بالاضافه الى ان استخدام (الكينولونز) للوقايه من الاصابه ينتج عنه تغير فى سلالات البكتريا فلورا والمتواجدة بصوره طبيعيه فى الجهاز الهضمى مما يؤدى الى مقاومه المضادات الحيويه وصعوبة العلاج في هؤلاء المرضى.
الهدف من الدراسة:
معرفه المضاد الحيوي الانسب فى علاج الالتهاب البريتونى البكتيرى الاولى فى المرضى المصريين المصابون بتليف الكبد والاستسقاء.
المرضي وطرق البحث:
سوف تجرى الدراسة على ٨٠ مريض من المصابين بتليف الكبد والاستسقاء والمحجوزين في قسم الكبد والجهاز الهضمي والأمراض المعدية بمستشفى بنها الجامعى ومستشفى احمد ماهر التعليمي.
وسوف يتم الحصول على موافقة لجنة أخلاقيات البحث العلمى بكلية الطب جامعة بنها على خطة هذه الدراسة وسيعطى كل المرضى المشاركين في هذه الدراسة الموافقة.
سوف يتم اختيار:
• المرضى الذين يزيد أعمارهم عن ١۸ سنة.
• المرضى المصابين بتليف في الكبد والاستسقاء بالبطن والالتهاب البريتوني البكتيري.
سوف يتم استبعاد:
• المرضي الذين أجروا جراحات البطن الحديثة.
• المرضي الذين أجروا عمليات زراعة أعضاء.
• المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن.
• وجود سرطان خلايا الكبد في وقت جمع المصل.
• المرضى الذين يعانون من الاستسقاء لأسباب أخرى غير تليف الكبد مع ارتفاع ضغط الدم البابي.
• الالتهابات غير البريتونية (التهابات الجلد والتهابات الصدر والتهابات المسالك البولية والتهاب السحايا).
• العلاج بالمضادات الحيوية في الستة أسابيع السابقة للبحث.
طريقة الدراسه:
سوف يخضع كل المرضي للآتي:
• أخذ التاريخ المرضي الكامل مع التركيز على الأعراض التي قد ترجح وجود الالتهاب البريتونى البكتيرى التلقائى مثل (الحمي والم البطن) وكذلك أي عوامل ممكنة قد تهيئ الاصابة بالالتهاب البريتونى البكتيرى التلقائي، مثل (البزل العلاجى –نزيف بالقناة الهضمية –مثبطات المناعة –الاستخدام المسبق للمضادات الحيوية-علاجات المعدة).
• الفحص السريري كله عامة والبطن بصفة خاصة.
• عمل الفحوصات المعملية مثل:
• صورة دم كاملة.
• قياس نسبه السكر بالدم.
• تحليل فيروسات الكبدية (فيروس بي وسي) والاجسام المناعية.
• وظائف الكبد مثل: -
o إنزيمات الكبد.
o نسبة الصفراء الكلية والمباشرة.
o نسبة الألبومين.
o زمن نشاط البروثروميين.
• وظائف الكلي: نسبة الكرياتينين واليوريا في الدم.
• موجات فوق صوتية على البطن والحوض لبيان شكل وحجم الكبد والطحال والكلي ووجود الاستسقاء.
• عينه من السائل البروتوني وتحليل السائل الاستسقائي مع معرفة عدد كرات الدم البيضاء (إذا كانت كرات الدم البيضاء متعدده النواه يساوي أو أكثر من ٢٥٠ مم٣ , هذا يشخص الالتهاب البريتونى البكتيري تلقائيا) والبروتين الكلى والألبومين والجلوكوز وعمل مزرعة بكتيرية.
قد اظهرت النتائج الإحصائية ما يلي:
• ارتفاع درجة الحرارة والم البطن من الاعراض الشائعة في التهاب السائل البريتوني.
• جميع المرضى الذين كان عدد خلايا الدم البيضاء متعدده النواه (اكتر من ٢٥٠ مم٣) هم مصابون بالالتهاب البريتونى البكتيرى الاولى.
• فيما يتعلق بتحليل الدم تبين ان مستوى كرات الدم البيضاء اعلى في مرضى تليف الكبد المصابون بالاتهاب البريتونى البكتيري التلقائي.
• بينما الهيموجلوبين وكرات الدم الحمراء والصفائح الدموية اقل في مرضى تليف الكبد المصابين بالاتهاب البريتونى البكتيري التلقائي.
• كما تبين ان وظائف الكلى والكبد مرتفعه فى مرضى تليف الكبد المصابون بالاتهاب البريتونى البكتيري التلقائي.
• كشف الفحص بالموجات فوق الصوتية في هذه الدراسة أن تضخم الطحال كان مرتفع بشكل ملحوظ في مرضى تليف الكبد المصابون بالالتهاب البريتونى البكتيرى التلقائي.
• فيما يتعلق بتحليل السائل البريتونى؛ كان عدد كرات الدم البيضاء أعلى إحصائيا في مرضى تليف الكبد المصابون بالالتهاب البريتونى البكتيري التلقائي. وكان مستوى البروتين الكلي أقل إحصائيا في مرضى تليف الكبد المصابون بالالتهاب البريتونى البكتيري التلقائي. وكان مستوى الألبومين اقل إحصائيا في مرضى الالتهاب البريتونى البكتيري. وكان مستوى الجلوكوز في السائل الاستسقائي أقل إحصائيا في مرضى تليف الكبد المصابون بالالتهاب البريتونى البكتيري التلقائي.
• ٣٠ مريض بنسبه (٣٧٫٥%) منهم كانت نتيجة مزرعه السائل البريتونى سلبيه و٥٠ مريض بنسبه (٦٢٫٥%) كانت ايجابيه وهذا نوع من الالتهاب البريتونى البكتيري.
• ۸٢% من المرضى كانت نتيجه مزرعه السائل البريتونى سالبه الجرام ولها حساسيه عاليه للجيل الثالث من السيفالوسبورين.
الملخص:
الالتهاب البريتونى البكتيري الأولي هو العدوى البكتيرية الأكثر شيوعا في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد والاستسقاء تتطلب الاكتشاف المبكر والعلاج. فجميع المرضى الذين يعانون من تليف الكبد والاستسقاء معرضون لخطر الإصابة به.
الالتهاب البريتونى البكتيرى التلقائى هو إصابة السائل البريتونى دون وجود مصدر عدوى معروف وهو من المضاعفات الرئيسية لتليف الكبد والاستسقاء ومسؤول عن زيادة الوفيات بشكل كبير ويتراوح معدل انتشار الالتهاب البريتونى البكتيرى التلقائى في مرضى التليف الكبدى والاستسقاء ما بين ١٠٪ إلى ٣٠٪، ما يقرب من نصف الحالات كانت مصابة وقت دخول المستشفى والنصف الآخر يكتسب العدوى أثناء العلاج في المستشفى.
الدراسات السابقة أظهرت وجود علاقة بين علامات الالتهاب وتليف الكبد لتشخيص الالتهاب البريتونى البكتيرى الاولى يتطلب بزل السائل (الاستسقاء) من تجويف البطن.
وقد اجريت الدراسة على ٨٠ مريض من المصابين بتليف الكبد والاستسقاء والمحجوزين في قسم الكبد والجهاز الهضمي والأمراض المعدية بمستشفى بنها الجامعى ومستشفي احمد ماهر التعليمي وخضعوا لتحليل السائل البريتوني لتعداد خلايا البكتيرية وعمل مزرعة بكتيرية واختبار الحساسية.
وكان عدد خلايا البكتيرية لجميع المرضى أكثر من ٢٥٠ خلية / ميكرو لتر، كانت النتائج كالاتي:
٣٠ مريضًا (٣٧٫٥٪) كانت نتيجة المزرعة واختبار الحساسية سلبية وهي نوع من التهاب السائل البريتوني ويسمى التهاب استسقاء الخلايا العصبية السلبي , ٥٠ مريضا (٦٢٫٥٪) كانت نتيجه المزرعه واختبار الحساسية إيجابية.
للكائنات الحية سالبة الجرام (۸٢٪) مثل الإشريكية القولونية (٥٣٫٦٦٪) حساسة في الغالب لسيفوتاكسيم (٩٠٫٩٪)، سيفترياكسون (۸١٫۸١٪)، سيفوبيرازون (٧٢٫٧٢٪).
من بين ٢٢ بكتريا قولونية ٤ (١۸٫١۸٪) كانت مقاومة للأدوية المتعددة، ٣ (١٣٫٦٤٪) كانت مقاومة للأدوية على نطاق واسع.
نستنتج من ذلك ان اي مريض مصاب بتليف الكبد والاستسقاء ويشكو من الام بالبطن وقيء وحمي واضطراب بدرجه الوعي، يجب ان يخضع لتحليل السائل البريتوني لمعرفه عدد الخلايا البكتيرية وعمل مزرعة بكتيرية واختبار حساسيه وإذا كان النتيجة أكثر من ٢٥٠ خليه/ميكرو لتر، يجب ان يبدأ المريض العلاج التجريبي لمضادات الميكروبات من السيفالوسبورين من الجيل الثالث حتى لو كانت نتيجة المزرعة البكتيرية واختبار الحساسية سلبيه.
التوصيات:
*يوصى بإعطاء جرعه السيفوتاكسيم وهو من الجيل الثالث من السيفالوسبورين ٢جرام بالوريد كل ۸ ساعات.
*كذلك ملاحظه وجود حساسيه عالية السيفوتاكسيم والسيفيبيم (الجيل الرابع من السيفالوسبورين) ويمكن استخدامهم كعلاج اولى للالتهاب البريتونى البكتيري مع الاخذ في الاعتبار مراعاة تعديل الجرعة طبقا لوظائف الكلى الخاصة بالمريض.
*رغم الحساسية العالية للأميكاسين في البحث الا اننا لا نوصي باستخدامه كعلاج اولي للالتهاب البريتوني البكتيري نظرا للأعراض الجانبية الخطيرة المسبب لها ومنها السمية الكلوية والسمية البصرية والسمية العصبية.
*محاوله تجنب الكينولونات الوقائية للحد من المقاومة البكتيرية.
*كما ان هناك الحاجة الي مزيد من الدراسات المعمليه لتقييم نمط الحساسيه المضاده للميكروبات لمرضي التهاب السائل البريتوني.