الفهرس 
IntroductionOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 239 |  |  |
| | | from | 239 | | |
Abstract
تعتبرإصابة الكلى الحاد (AKI) من الإمراض الشائعة في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد حيث انه يحدث بنسبة حوالي 20٪ ، وتشمل أنواع الإصابة: آزوتيمية قبل الكلوية (PRA)، والمتلازمة الكبدية - الكلوية (HRS)، والنخر الأنبوبي الحاد (ATN) مع معدلات انتشار 68٪، 25٪، و 33٪ على التوالي وتحدث إصابة الكلى الحاد فى مرضى الكبد نتيجة لأسباب عديدة منها انخفاض حجم الدورة الدموية داخل الأوعية في المرضى بسبب النزيف المعوي، واستخدام مدرات البول، والإسهال الناجم عن اسستخدام عقار اللاكتولوز . وعلاوة على ذلك، كثيرا ما يتعرض هؤلاء المرضى لأدوية تؤثر على الكلى مثل المسكنات و عقار السيكلوسبورين و الصبغات الوريدية والمضادات الحيوية مثل الأمينوجليكوزيد.وبالإضافة إلى ذلك، فانه مع تطور تليف الكبد وارتفاع ضغط الدم البابى فان إصابة الكلى الحاد يتقدم عادة للمتلازمة الكبدية (HRS).وهؤلاء المرضى الذين يعانون من تليف الكبد و يصابون بالمتلازمة الكبدية يكون معدلات الوفيات عندهم عالية جدا، وحتى مع العلاج بعقار الجليبرسين والالبيومين البشرى يستجيب فقط 40٪ وغالبا ما تكون الوفاة فى خلال شهر بعد العلاج .
وحيث أن إصابة الكلى الحاد يرتبط ارتباطا مباشرا بمعدل الوفيات في مرضى التليف الكبدي، كان لا بد من وسيلة دقيقة لتقييم وظائف الكلى و الوصول للتشخيص الصحيح للتدخل العلاجي المبكر. وقد تم الإعتماد على قياس مستوى الكرياتينين بالدم على نطاق واسع لتقييم وظائف الكلى في عموم المرضى. ومع ذلك فان مستوى الكرياتينين بالدم لا يمثل وظيفة الكلى الدقيقة في ظروف عديدة، وخاصة في مرضى الكبد. ذلك لأنه يتم تصنيعه في الكبد لذا فإن القصور الكبدي نفسه يؤدى إلى خفض إنتاج الكرياتين مباشرة كما انه يتأثر بالجنس والعمر والعرق، وكتلة العضلات ونوع الغذاء... لذلك فان الإعتماد على قياس مستوى الكرياتينين بالدم لا يكون دقيقا فى قياس وظيفة الكلى في هؤلاء المرضى الذين يعانون من تليف الكبد. لذلك كان لا بد من البحث عن علامات حيوية أخرى يتم خروجها في وقت إصابة الكلى الحادة و يمكن أن تستخدم للتشخيص المبكر لها و أيضا للتفريق بين النخر الأنبوبى الحاد وغيرها من أسباب إصابة الكلى الحادة فى مرضى الكبد. ومن بين العلامات الحيوية المختلفة ، تلقى جلاتينيز خلايا الدم البيضاء (المتعادله) المرتبطة بالليبوكالين المعروف باسم النيجال ((NGAL قدرا كبيرا من الاهتمام، فقد ثبت أنه يزيد زيادة كبيرة في المرضى الذين يعانون من إصابات الكلى الحادة والمزمنة في مراحل سريرية مختلفة . لذلك ، هدفنا إلى تقييم جدوى قياس مستوى النيجال فى البلازما ( pNGAL ) باعتباره واحد من العلامات الحيوية التى تظهر مبكرا فى إصابة الكلى الحادة فى مرضى الكبد.
الأشخاص وطرق البحث :-
تمت هذه الدراسة بإذن الله في عيادة الكبد بمستشفى الأحرار و العيادات الخارجية لأمراض الباطنة و وحدة العناية المركزة لأمراض الباطنه، كلية الطب، جامعة الزقازيق بين أبريل 2011 وأبريل 2013.
حيث أجريت علي 80 فردا تتراوح أعمارهم من 38- 54 سنه تم تقسيمهم إلى ثلاث مجموعات رئيسية هي:
المجموعة الأولى (مجموعة المراقبة): وشملت 10 أشخاص أصحاء.
المجموعة الثانية: مرضى الكبد دون إصابة الكلى الحادة: و شملت هذه المجموعة 40 مريضا. تم تقسيمهم إلى أربع فئات وفقا لسبب القصور الكبدي:
(1): مرضى مصابون بفيروس سى الكبدي ويخضعون لعلاج الانترفيرون والريبافيرن المضاد للفيروس. وتم قياس مستوى النيجال بالدم قبل بدء العلاج وبعد 3 أشهر من تناوله. (2): مرضى مصابون بفيروس سى الكبدي ولا يخضعون لعلاج الانترفيرون والريبافيرن المضاد للفيروس. (3): المرضى الذين يعانون من بلهارسيا الكبد وغير مصابون بفيروس سى الكبدى.
(4): مرضى مصابون بفيروس سى الكبدي والبلهارسيا معا.
المجموعة الثالثة: مرضى الكبد مع إصابة الكلى الحادة: و شملت هذه المجموعة على 30 مريضا. تم تقسيمهم إلى ثلاث فئات وفقا لسبب القصور الكلوي:
(1): نخر أنبوبي حاد (ATN).(2): مرضى المتلازمة الكبدية- الكلوية. (HRS)
(3): مرضى يعانون من آزوتيمية قبل الكلوية بسبب نضوب حجم الدم . (PRA)
طرق البحث:
1 – استقصاء التاريخ المرضى الشامل 2 - الفحص الاكلينيكى الكامل 3 - الفحوصات الأتية: -
* صورة دم كاملة * السكر في الدم. * اختبارات وظائف الكبد. * اختبارات وظائف الكلى(بعد 3 ساعات و24 ساعة فى مرضى إصابة الكلى الحاد)و(قبل العلاج بالانترفيرون وبعد 3 أشهر من تناوله) . * الدهون بالدم. * بروتين سى المتفاعل (الكمي). * حمض اليوريك. * سرعة الترسيب. * تقدير معدل ترشيح الكلى باستخدام تعديل النظام الغذائي في المرض الكلوي * الأجسام المضادة لفيروس سى الكبدي * قياس مستوى فيروس سى الكبدي (الكمى)* قياس الأجسام المضادة لفيروس بى الكبدي * الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة المكتسبة *الأجسام المضادة للبلهارسيا *الأجسام المضادة لنواة الخلايا* تحليل البول *. (* عدد كرات الدم الحمراء بالبول * مستوى الصوديوم بالبول في المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى) * الفا فيتو بروتين * وظائف الغدة الدرقية * عينة من الكبد عندما تكون متاحة * الموجات فوق الصوتية علي البطن.
الفحوصات الخاصة :
قياس مستوى جيلاتيناز خلايا الدم البيضاء (المتعادلة) المرتبطة بالليبوكاليين (النيجال) بالبلازما (بعد 3 ساعات و24 ساعة فى مرضى إصابة الكلى الحاد) و(قبل العلاج بالانترفيرون وبعد 3 أشهر من إعطاءه)
نتائج البحث :-
وقد تم التحليل الإحصائي وتلخيص النتائج على النحو التالي:
• هناك فرق كبير في مستويات النيجال بين المجموعات المدروسة، المرضى الذين يعانون من إصابة الكلى الحادة (المجموعة الثالثة) لديهم مستويات أعلى مقارنة بتلك المجموعات من المرضى الذين ليس لديهم إصابة الكلى الحادة (المجموعة الأولى والثانية) بينما لا يوجد فرق فى مستوى الكرياتينين أومستوى البولينا أو معدل إرتشاح الكلى بين هذه المجموعات.(هذه القياسات تم أخذها بعد 3 ساعات من إصابة الكلى).
• بالقياس التسلسلي لمستوى النيجال فى مرضى الكبد مع إصابة الكلى الحاد تبين أنه ما زال يظهر زيادة كبيرة خلال 24 ساعة من إصابة الكلى الحاد. من ناحية أخرى ، لم يظهر اى من الكرياتينين أو البولينا أو معدل إرتشاح الكلى تغير إلا بعد مرور 24 ساعة من اصابة الكلى.
• ليس هناك فرق بين فئات المجموعة الثانية سواء فى مستويات النيجال أو اختبارات وظائف الكلى.
• هناك فرق كبير في مستويات النيجال بين فئات المجموعة الثالثة ، المرضى الذين يعانون من نخر أنبوبي حاد لديهم أعلى المستويات والمرضى الذين يعانون من آزوتيمية قبل الكلوية لديهم أقل المستويات والمرضى الذين يعانون من المتلازمة الكبدية كانت المستويات متوسطة مما يدل على أن المتلازمة الكبدية-الكلوية ليست اختلال وظيفي وفقط بل هناك اختلال تركيبي أيضا.
• لا يوجد إختلاف بين المرضى الذين يعانون من نخر أنبوبي حاد و المرضى الذين يعانون من آزوتيمية قبل الكلوية و المرضى الذين يعانون من المتلازمة الكبدية-الكلوية فى مستوى إرتفاع الكرياتينين أو البولينا أو فى مستوى إنخفاض معدل إرتشاح الكلى
• هناك ارتباط كبير بين مستويات النيجال واختبارات وظائف الكلى (الكرياتينين و معدل إرتشاح الكلى) واختبارات وظائف الكبد (الإنزيمات ونسبة الالبيومين) فى مرضى الكبد مع اصابة الكلى الحاد.
الخلاصة:-
(1) قياس مستوي النيجال مفيد في التشخيص الدقيق و المبكر لإصابة الكلى الحادة فى مرضى تليف الكبد و أيضا فى التفريق بين أسباب هذه الإصابة } نخر أنبوبي حاد (ATN) ,المتلازمة الكبدية-الكلوية (HRS) و آزوتيمية قبل الكلوية (PRA) .{
(2) المتلازمة الكبدية ليست اختلال وظيفي وفقط بل هناك اختلال تركيبي أيضا.
(3) العلاج بعقار الإنترفيرون والريبافيرين المضاد لفيروس سى لا يؤثر على وظائف الكلى فى هؤلاء المرضى الذين يتناولونه.