الفهرس 
Review of LiteratureOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 146 |  |  |
| | | from | 146 | | |
Abstract
مقدمة
ارتخاء أو ارتجاع الصمام الميترالي أحد أمراض صمامات القلب، تم اكتشافه في منتصف عام 1960م ، وهو مرض شائع بين النساء أكثر من الرجال، و يمكن أن يكون هذا العيب موجوداً منذ الولادة؛ حيث تلعب الجينات الوراثية دورا مهما في تكوينه.
ويحدث المرض بسبب طول وليونة وريقات الصمام الميترالي، وهذه الوريقات تتحرك إلى داخل الأذين الأيسر أثناء انقباض البطين الأيسر، وقد يكون الارتخاء شديدًا مما يؤدي إلى ابتعاد الوريقات عن بعضها البعض بدل أن تكون متقابلة ومحكمة الإغلاق وهذا ما يسمى بالارتجاع.
آلية حدوث ارتخاء الصمام الميترالي:
تنشأ هذه الحالة نتيجة عدم قدرة الصمام الميترالي على الانغلاق الكامل في فترة انقباض البطين الأيسر، مما يترتب عليه تسرب كمية من الدم عائدة من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر، وبالتالي قلة كمية الدم الاجمالية التي يضخها البطين الأيسر إلى الشريان الأورطي ومن ثم إلى الدورة الدموية الكبرى.
في بعض الأحيان تكون صمامات القلب مشوهة، متحللة أو تالفة. لذلك فإن إصلاح الصمام في هذه الحالة لا معنى له. تستدعي هذه الحالة إزالة الصمام الأصلي التالف واستبداله بصمام صناعي غير أصلي والذي قد يكون ميكانيكياً أو مصنوع من بعض الأنسجة. تهدف عملية تغيير صمام القلب لزرع صمام قلب جديد، صناعي أو بيولوجي، مكان الصمام المصاب.
تتميز الصمامات الميكانيكية بقوة احتمالها وذلك لجودة وقوة المعادن المستخدمة في تصنيعها. إلا أن هذه المواد ليست طبيعية مما يستدعي استخدام بعض الأدوية (مضادات التجلط) لمنع تجلط الدم على هذه الصمامات الميكانيكية. يعد دواء كومادين والمعروف أيضاً باسم ورفارين أو ماريفان® من أكثر أدوية منع التجلط استخداماً. يعمل الماريفان على إطالة المدة التي يستغرقها الدم للتجلط. يجب الانتباه جيداً عند استخدام مضادات التجلط وذلك عبر الخضوع لتحليل سيولة الدم (INR) بين الحين والآخر. يقوم الطبيب بوصف دواء اخر من أدوية منع تجلط الدم مع بدء الوارفارين وذلك للحفاظ على سيولة الدم الى ان يصل ال INRالى النطاق المستهدف وذلك للتوازن بين منع تجلط الدم وحدوث نزيف.
إذا كانت نسبة دواء منع التجلط كبيرة، فإن ذلك قد يعرض المريض إلى الإصابة بنزيف، والذي قد يحدث في المعدة، الأمعاء، المخ أو الكليتين. يتعرض المريض المصاب بقرحة نزيفية إلى مزيد من النزيف. عند الإصابة بأي جرح سيلاحظ المريض نسبة مفرطة من النزيف الدموي . من الممكن عكس تأثير دواء الماريفان في الحالات الطارئة إذا استدعى الأمر ذلك. من الممكن ابطال تأثير دواء الماريفان® في الحالات الطارئة إذا استدعى الأمر ذلك.
من أكثر المشاكل شيوعاً عند استخدام الصمامات الميكانيكية أنه بالرغم من استخدام مضادات التجلط بنسبة صحيحة، إلا أن بعض الدم قد يتجلط على أو بالقرب من الصمامات الصناعية وتتنقل هذه الجلطات إلى أماكن مختلفة من الجسم مما يؤدي إلى الإصابة بالسكتة الدماغية وغيرها من المشكلات المرضية الخطيرة. إذا كان المريض يستخدم صمام ميترالي ميكانيكي وتكونت جلطة دموية عليه، ففي الأغلب سيعاني المريض من ضيق النفس ويتعين نقله على الفور إلى غرفة الطوارئ لإجراء موجات صوتية لتأكيد التشخيص. في هذه الحالة قد يستلزم الأمر الخضوع مرة أخرى إلى جراحة لاستبدال الصمام الميكانيكي المتجلط ولحسن الحظ، لا تحدث هذه الحادثة إلا نادراً.
بعد عملية استبدال صمام القلب، يمكث المريض مدة تتراوح بين 10 و14 يوماً في قسم العناية المكثفة، وذلك من أجل إنعاش ومراقبة وضعه الصحي.
هدف البحث
المقارنة بين بدء الوارفرين بجرعة 3 مجم وبجرعة 5مجم في مرضى استبدال الصمام الميترال الميكانيكي من حيث
1- الوقت المستغرق للوصول الى INR المطلوب
2- نسبة المرضى اللذين وصلوا لل INR المطلوب بين اليوم الثالث واليوم الخامس
3- اجمالي جرعة الاينوكسابارين المعطاة للمريض
4- الأمان المتعلق باستخدام مضادات التخثر
5- التكلفة الخاصة باجمالي جرعة الاينوكسابارين المعطاة للمريض
المرضى والطرائق
أجريت هذه الدراسة على 50 من مرضى استبدال الصمام الميترالي الميكانيكي و المترددين على مستشفى أمراض وجراحات القلب و الأوعية الدموية –جامعة عين شمس – القاهرة- مصر.
وهم:
• البالغون من سن 18 إلى 64 سنة.
• مرضى استبدال الصمام الميترال الميكانيكي حديثي الجراحة
ويستثنى منهم:
• النساء الحوامل والمرضعات
• مرضى الكبد
• مرضى الكلى والغسيل الكلوي
• النزيف المتكرر النشط
• INR اولي < 1.2
• العروق الأسيوية
• تجلط وريدي عميق أو انسداد رئوي متكرر
• السرطان
• حالة التغذية متدهورة
• تعاطي الكحول
وتم تقسيم المرضى الذين انطبقت عليهم معايير الاشتمال عشوائيا إلى مجموعتين:
• مجموعة وارفارين 5 مجم: 25 مريضاً تلقوا 5 مجم وارفارين و اينوكسابارين كمانع التخثر الانتقالي وتم مراقبتها لإدارة تخثر الدم من قبل الصيدلي الاكلينيكي.
• مجموعة وارفارين 3 مجم: 25 مريضاً تلقوا 3 مجم وارفارين و اينوكسابارين كمانع التخثر الانتقالي وتم مراقبتها لإدارة تخثر الدم من قبل الصيدلي الاكلينيكي.
التقييم المبدئي (للمجموعتين):
تم تقييم جميع المرضى قبل الدخول إلى الدراسة عن طريق تجميع بيانات كاملة لهم كالاتي:
العمر والجنس
الادوية الحالية والسابقة
تاريخ المرض ومضاعفاته
التاريخ المرضى
وظائف الكبد والكلى
صورة دم كاملة
متابعة المرضى (للمجموعتين):
تم تقديم خدمة متابعة منع تخثر الدم وقياس ال INR يومياً.
التقييم في نهاية الدراسة
1. قياس النتيجة الأولية: الوقت المستغرق للوصول إلى قيمة INR المستهدفة
2. مقاييس النتائج الثانوية:
• الجرعة الإجمالية المعطاه من وكيل سد مانع التخثر (الجرعة العلاجية من Clexane®)
• أحداث النزيف الصغرى والكبرى
• أحداث انسداد الأوعية الدموية
• مدة المتابعة الإقامة بعد الجراحة
• التكلفة الخاصة بإجمالي جرعة الاينوكسابارين المعطاة للمريض
النتائج
وأظهرت الدراسة الحالية الأتى:
• في الأساس، كانت كلتا المجموعتين قابلة للمقارنة في خصائص خط الأساس والبيانات الديموغرافية ، باستثناء العمر الذي كان أعلى إحصائيًا في مجموعة 3 مجم مقابل مجموعة 5 مجم. ومع ذلك ، تم تعديل جميع التحليلات الإحصائية حسب العمر.
• بعد فترة المتابعة، حققت مجموعة 5 مجم معدل INR علاجي أسرع من مجموعة 3 مجم.
• النسبة المئوية للمرضى الذين وصلوا إلى نطاق INR المستهدف في غضون 3-5 أيام ، لم تكن مختلفة بشكل كبير بين مجموعتي الدراسة
• لم تكن النسب المئوية للمرضى الذين عانوا من أي نوع من أحداث النزيف بالإضافة إلى العدد الإجمالي لأحداث النزيف في كل مجموعة مختلفة بشكل كبير بين المجموعات. لكن المرضى في مجموعة 5 مجم كان لديهم عدد أكبر من قراءات INR أعلى من 4 مما يدل على فرط منع تخثر الدم.
• كانت تكلفة استهلاك الإينوكسابارين لكل مريض أقل بشكل ملحوظ في مجموعة 5 مجم مقارنة بمجموعة 3 مجم.
الاستنتاجات
فعالية إدارة منع تخثر الدم باستخدام 5 مجم من الوارفارين كجرعة أولية في مرضى مرضى استبدال الصمام الميترالي الميكانيكي المصريين أكثر ملاءمة من 3 مجم. تم تحديد ذلك من خلال الوقت المطلوب للوصول إلى نطاق ال INR المستهدف. كان عدد أحداث النزيف قابلة للمقارنة بين المجموعات. كانت تكلفة LMWH كمانع التخثر الانتقالي أعلى في مرضى مجموعة 3 مجم.
التوصيات
• هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات العشوائية الأكبر لفحص فعالية وسلامة 5 مجم مقابل جرعات بدء الوارفارين الأعلى في مرضى مرضى استبدال الصمام الميترالي الميكانيكي المصريين.