الفهرس 
IntroductionOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 91 |  |  |
| | | from | 91 | | |
Abstract
الملخص العربــــى
المقدمة:
تعتبر المشيمة الملتحمة إحدى الحالات التى تمثل تهديداً لحياة الأم والجنين على حد سواء والتى تتطلب فى علاجها نهجاً متعدد الأنظمة. وقد تزايد معدل حالات المشيمة الملتحمة بزيادة توازي معدل الولادة القيصرية تقريباً. وتتمثل السيدات الأكثر عرضة لخطر المشيمة الملتحمة فى هؤلاء اللاتى تعانين من تلف عضلة الرحم الناجم عن الولادة القيصرية السابقة مع المشيمة المنزاحة الأمامية أو الخلفية والتي تغمر ندبة الرحم. ويسمح تشخيص المشيمة الملتحمة قبل الولادة بإجراء التخطيط متعدد التخصصات فى محاولة لتقليل مخاطر التعرض للاعتلالات والوفاة بين الأمهات والأطفال حديثي الولادة.
مع زيادة عدد حالات المشيمة الملتحمة، فقد أدى الوعي بإمكانيات وأهمية التشخيص قبل الولادة إلى مزيد من المحاولات لتحديد علامات تشخيصية جديدة يمكن الاعتماد عليها. وقد ساعد الدوبلر الملون بالموجات فوق الصوتية، وخاصة الدوبلر الملون ثلاثي الأبعاد فى رؤية وتصوير الأوعية الدموية بطريقة أسهل.
لا تزال الموجات فوق الصوتية هى الوسيلة الأساسية لفحص المشيمة الملتحمة. وقد خضعت الموجات فوق الصوتية بالتدريج الرمادى منذ أواخر الثمانينيمات وأوائل التسعينيات من القرن الماضى. وغالبا ما كانت تستخدم الموجات فوق الصوتية ثنائية الأبعاد بالدوبلر الملون بالتزامن مع التدرج الرمادى، على الرغم من عدم ثبوت زيادة كبيرة في دقتها التشخيصية. وعلى مدى السنوات الماضية، تم اقتراح التصوير بالرنين المغناطيسي كطريقة للتشخيص في الكشف عن المشيمة الملتحمة، وكانت النتائج واعدة جداً، وذلك على الرغم من ارتفاع تكلفتها وعدم توفرها في العديد من المراكز. وفي الآونة الأخيرة، أدخلت تقنية التصوير بالموجات فوق الصوتية ثلاثية الأبعاد بالدوبلر الملون فى تشخيص وتوصيف المشيمة غير طبيعية.
تشهد طرق التشخيص قبل الولادة فى هذه الأونة تحسناً ملحوظاً في الدقة والمدى نتيجةً لاستخدام الموجات فوق الصوتية ثلاثية الأبعاد. ومن خلال هذه التقنية، يمكن تحليل الحجم المستهدف فى التصوير فى ثلاثة مستويات عمودية يتم عرضها في وقت واحد على الشاشة.
تم إجراء هذه الدراسة بهدف المقارنة بين الكرياتين كيناز كعلامة بيولوجية وبين نتائج الموجات فوق الصوتية بتقنية الدوبلر للكشف قبل الولادة عن حالات انزياح المشيمة الأمامية على ندبة العمليات القيصرية السابقة وإذا ما كان تركيز الكرياتين كيناز فى مصل الدم للأم يساعد كإضافة إلى الموجات فوق الصوتية في تشخيص المشيمة الملتحمة.
لقد تم إجراء الدراسة الحالية بمستشفى بنها التعليمى، وقد تم تجميع السيدات الحوامل اللاتى تعانين من انزياح المشيمة التى تغطى ندبة العمليات القيصرية السابقة من عيادة التوليد بالعيادات الخارجية أو قسم الطوارئ والتى تم إدخالهن إلى غرفة الحالات عالي الخطورة،
وقد تم إخضاع كل مريضة لعمل موجات صوتية بالتدريج الرمادى ثنائية الأبعاد بتقنية الدوبلر وموجات صوتية ثلاثية الأبعاد بإستخدام تقنية الدوبلر وقياس معدل الكرياتينين كيناز في دم الأم.
الهدف من العمل:
مقارنة الدوبلر الملون والكيرياتين كيناز فى تشخيص المشيمه المتقدمه الملتحمه فى المرضى الذين يعانون من القيصرية السابقة
طرق البحث:
تم إجراء هذا البحث على النساء المترددات على عيادة النساء والتوليد بمستشفى بنها التعليمى.
تضمنت الدراسات خمسين حالة تعانى من قيصرية سابقة مع وجود مشيمة متقدمة ملتحمة
معايير الاشتمال
1- الحوامل اللاتى تعانين من قيصريه سابقة.
2- المشيمة المتقدمة التى تغطى جرح القيصرية السابقة .
3- عمر الحمل بين 28 اسبوع وحتى نهاية الحمل.
معايير الاستبعاد
1- النساء اللاتى تعانين من الظروف التى تؤدى الى انحلال الربيدات .
قد تم اجراء الاتي لكل المشاركات في هذا البحث:
2- أخذ تاريخ مرضي كامل.
3- الفحص الاكلينيكي عام – و موضعي
الأبحاث:
1- تحليل الكرياتين كيناز .
2-تحليل وظائف الغده الدرقيه.
3-أشعه تليفزيونيه على الحمل.
4-اشعة الدوبلر الملون.
النتائج
في هذه الدراسة ، حدث فشل في انفصال المشيمة في 32 (64 ٪) من المرضى ؛ 12 (24٪) يحتاجون إلى نقل الدم. في النساء ذوات السن الصغير ، أو أولئك الذين يرغبون في الحفاظ على خصوبتهم.
في النساء اللاتي لديهن فقد دم شديد لا يمكن السيطرة عليه ، وفشل انفصال المشيمة ، تم إجراء استئصال الرحم مع القيصرية. تم إجراء استئصال الرحم مع القيصرية في 28 امرأة (90.32٪). من بين 31 امرأة من النساء اللائي يعانين من صعوبة في المشيمة ، تم ولاده مشيمة إحداهن عن طريق إزالتها جزء جزء مع ربط الأوعية الدموية دون الحاجة إلى استئصال الرحم. كانت هناك 3 (9.68٪) من حالات إصابة المثانة التي تم إصلاحها بشكل أساسي.
كشفت دراستنا أن التكافؤ المرتفع والعدد المتزايد مع القيصرية السابقة ارتبطوا بشكل كبير بارتفاع معدل انفصال المشيمة الصعبة واستئصال الرحم مع القيصرية.
في الدراسة الحالية ، كان هناك ارتباط كبير بين جميع نتائج الموجات فوق الصوتية ولكل من انفصال المشيمة الصعب ، والحاجة إلى خطوات إضافية أثناء العملية ، والحاجة إلى استئصال الرحم مع القيصرية وإصابة المثانة بدقة 80٪ ، حساسية 90٪ ، خصوصية 60٪ ، PPV 80%, NPV 70% ، أي ان الدوبلر الملون سيؤدي إلى عدد من المرضى غير المشخصين ، على الرغم من المستوى العالي من الثقة في التعرف على الحالات السلبية الحقيقية.
فيما يتعلق بتقييم الكرياتين كيناز كعلامة واحدة في المرضى الذين يعانون من المشيمة الأمامية على الندبة السابقة ، اكتشف الكرياتين كيناز 10 مريضًا من أصل 31 مصابًا بتراكم المشيمة و 18 مريضًا من أصل 19 بدون غزو المشيمة ، وحالات سلبية كاذبة 21 ، وحالة إيجابية كاذبة ، ودقتها 60 ٪ مع حساسية 30٪ ، خصوصية 95٪ ، PPV 90% ، NPV 45% ، لكن AUC هو 0.65 مما يشير إلى أنه ليس اختبارًا جيدًا وحده حتى عندما أخذنا أفضل قيمة قطع تحت منحنى ROC وهو 60 ، وحساسيته 52.5٪ وخصوصية 81٪ و PPV 82.5% و NPV 50%. أظهر الجمع بين الدوبلر الملون ومقايسة الكرياتين كيناز تحسنًا كبيرًا في قيمة AUC من الكرياتين كيناز. تم العثور على هذا التحسن في الكشف لتكون ذات دلالة إحصائية.
الاستنتاج والتوصيات
تبين ان الدوبلرالملون لديه دقة تشخيصية جيدة للمشيمة الملتحمة في النساء المصابات
بالمشيمة المنزاحة مع ندبة قيصرية سابقة .
فيما يتعلق بفحص الكرياتين كيناز ، فإنه ليس اختبارًا جيدًا وحده فيما يتعلق بحساسيته وخصوصيته ودقته مقارنة بالموجات فوق الصوتية والدوبلر الملون ؛ لذلك إنه اختبار غير موثوق به وحده للتشخيص السابق للولادة للمشيمة الملتحمة.
ومع ذلك ، أظهر الجمع بين أداتين قبل الجراحة مع بعضهما البعض تحسنًا كبيرًا في معدل اكتشاف المشيمة الملتحمة وهذا يفتح المجال لاستخدام الطرائق متعددة العمليات في الكشف عن المشيمة الملتحمة ، بدلاً من استخدام الموجات فوق الصوتيه أو الفحوصات الكيميائية الأخرى .