Search In this Thesis
   Search In this Thesis  
العنوان
Arthroscopic remplissage with bankart repair for the treatment of glenohumeral instability with hill-sachs lesion /
المؤلف
Bassiouni, Wael Mohamed.
هيئة الاعداد
باحث / وائل محمد السيد بسيونى
مشرف / محسن مشهور
مشرف / محمد جودة منتصر
مناقش / عبد السميع حلاوة
الموضوع
Shoulder joint surgery.
تاريخ النشر
2019.
عدد الصفحات
241 p. :
اللغة
الإنجليزية
الدرجة
الدكتوراه
التخصص
جراحة العظام والطب الرياضي
تاريخ الإجازة
1/1/2019
مكان الإجازة
جامعة بنها - كلية طب بشري - جراحة العظام
الفهرس
Only 14 pages are availabe for public view

from 241

from 241

Abstract

التشريح و الهندسة الداخلية لمفصل الكتف و الحافة الأروحية
الخصائص الميكانيكة الحيوية الداعمة لاستقرار المفصل الأروحى العضدى
التشريح المرضى لاصابة بانكرت و اصابة هيل- ساخس العضدية المصاحبتان لعدم استقرار المفصل الأروحى العضدى
طرق التشخيص و التصنيف لاضابة هيل- ساخس العضدية و اصابة بانكرت بالحافة الأروحية
الطرق الفنية لاجراء اصلاح بانكرت و تعبئة اصابة هيل- ساخس العضدية بواسطة المنظار
المرضى و الطرق
النتائج
المناقشة
الاستنتاج
ان عدم استقرار المفصل الأروحى العضدى هو احد الاضطرابات الشائعة لمفصل الكتف. و يتمتع المفصل الأروحى العضدى باكبر مدى للحركة من بين مفاصل الجسد قاطبة. و بخصائص تصميمه فقد اكتسب هذا المدى الواسع من الحركة على حساب استقراره. و قد يتجلى عدم الاستقرار بعدة طرق ، فبعض المرضى قد يعانون من ألم فقط بمنطقة الكتف بينما يعانى آخرون من خلع كامل بالمفصل.
و الخلع بمفصل الكتف يحدث فى جميع الأعمار و لكنه أكثر شيوعا بين الذكور الأقل من 25 عام، و يكون الخلع اماميا بنسبة تقارب 90-95% ، و أكثر الأسباب المؤدية لخلع مفصل الكتف هى الاصابات : كالسقوط على اليد و الذراع مستقيما فى وضع الابعاد و الدوران للخارج مما يضع الحافظة الأمامية و الحافة الأروحية تحت قوة شد قد تؤدى الى اخفاقها ، و هذا ينتج عنه الاصابة المعروفة باصابة بانكرت (انفتاح الحافة و الرباط الأروحى العضدى الأمامى السفلى المركب عن التجويف الأروحى) كما ينتج عنه كسرا انضغاطيا بالوجه الخلفى الوحشى أعلى عظمة العضد و المعروف باصابة (هيل-ساخس) . و اذا حدث خلع بمفصل الكتف فانه قد يتكرر بعد ذلك مرات عديدة،، و عندما يصبح الكتف مترهلا و ينزلق بصورة متكررة خارج التجويف الأروحى فان الحالة تسمى عدم استقرار مزمن بمفصل الكتف. اما الخلع الخلفى للكتف و كذلك الأسباب الأخرى كعدم الاستقرار المتعدد الاتجاه نتيجة مرض ترهل الأربطة و المفاصل العام ، و كذلك الخلع الارادى للمفصل الناتج عن بعض الاضطرابات النفسية فهى حالات لن تتم مناقشتها فى هذا البحث.
و نظرا لأن عدم استقرار المفصل الأروحى العضدى يشمل طيفا واسعا من الاضطراب المختلف الدرجات و الاتجاهات و الأسباب ، فان التشخيص يعتمد على الحصول على تاريخ مرضى مفصل و فحص اكلينيكى دقيق . و من الجدير بالذكر أن الأشعة العادية قد تكون سلبية فى أحوال كثيرة و خاصة فى الأشكال الغير واضحة من عدم الاستقرار . أما الأشعة المقطعية ، الأشعة المقطعية بالصبغة ، الرنين المغناطيسى ، الفحص تحت مخدر عام و الفحص بالمنظار جميعها قد تؤدى الى معلومات مهمة فى التشخيص.
ان المشكلة الرئيسة التى تنتج عن اصابة بانكرت هى الخلع الأمامى المتكرر المزمن لمفصل الكتف و مع هذا التكرار فانه قد يحدث تهتك للأنسجة فى مساحات أخرى من سطح المفصل و للأشخاص الذين يعانون من هذه الظاهرة فان التدخل الجراحى غالبا ما يكون حلا ناجحا ، و يسمى باصلاح بانكرت الجراحى، و يهدف الى اعادة التئام الحافة الملتوية لحافظة المفصل الى مكانها التشريحى بالتجويف الأروحى مما يساعد على اعادة استقرار المفصل و تفادى المزيد من الخلع. و كانت تجرى فى الماضى بالطريقة الجراحية التقليدية عن طريق الفتح ثم أصبحت منذ سنوات تجرى بواسطة المنظار.
و هذا الاصلاح بواسطة المنظار قد تطور بصورة كبيرة و اصبح يحقق النتائج المرجوة مع العديد من الجراحين الا أنه لوحظ حدوث نسبة من الارتجاع بين المرضى الذين يعانون من وجود قصور عظمى بالتجويف الأروحى و بأعلى عظمة العضد (المعروفة باصابة هيل-ساخس).
و الملاحظ أن النسبة الكبرى من اصابات (هيل-ساخس) ليست ذات جدوى اكلينيكية و لا تحتاج لأى تدخل جراحى الا أن العالمان بالم و ايدن قد تحققا من أن القصور الكبير الحجم من الممكن ان يحدث تعلقا مع الحافة الأمامية للتجويف الأروحى و يؤدى لعدم الاستقرار حتى بعد اعادة البناء الأمامى للتجويف الأروحى . و قد تم استحداث مصطلح (اصابة هيل-ساخس المتعلقة) بواسطة العالمان بوكهارت و دى بيير لوصف الحالة التى يحتك بها هذا القصور الموجود برأس عظمة العضد مع حافة التجويف الأروحى مؤديا الى انزلاقها حال كان هذا القصور كبير الحجم ، و منه استنتجوا احتمالية فشل الاصلاح عند اجرائه بواسطة المنظار فى الحالات المشابهة و نصحوا باجراء جراحة تقليدية.
و قد قام العالم كالاندرا بوضع تصنيف منظارى لاصابة هيل- ساخس كالآتى:
الدرجة الأولى : قصور بالسطح المفصلى لا يمتد الى العظم تحت الغضروفى
الدرجة الثانية : قصور بالسطح المفصلى يمتد الى العظم تحت الغضروفى
الدرجة الثالثة : قصور كبير بالعظم تحت الغضروفى
و عليه فانه بالرغم من اجراء اصلاح بانكرت بطريقة جيدة فلابد من الأخذ فى الاعتبار علاج القصور العظمى المصاحب و الموجود بالجهة الخلفية الو حشية أعلى عظمة العضد اذا كان كبير الحجم ، و قد ابتكرت عدة طرق من اعادة البناء للتعامل مع اصابات هيل-ساخس كبيرة الحجم و التى قد تشمل نقل للنسيج الرخوى ، أو اعادة بناء عظمى كالشق العظمى للعضد أو عن طريق ترقيع عظمى غضروفى أعلى العضد و قد يتم اللجوء لاستبدال مفصل الكتف بنصف مفصل أو مفصل صناعى كامل.
و حديثا قام العالم بارشيز و معاونوه فى البحث بابتكار تقنية التثبيت الوترى المحفظى بواسطة المنظار لتثبيت المحفظة الخلفية و وتر العضلة تحت الشوكية لملىء القصور أو التجويف الناتج عن اصابة هيل-ساخس و قد اصطلح لها لفظة تعبئة. و عليه فان تعبئة اصابة هيل-ساخس بواسطة المنظار و المصاحبة لاصلاح بانكرت قد تعد حلا مقبولا فى المرضى الذين يعانون من وجود قصور عظمى كبير أو متعلق فى أعلى العضد. ان التثبيت الوترى المحفظى الخلفى يلتئم جيدا مع القصور العضدى و بالرغم من تسببه فى انخفاض طفيف بحركة الدوران الخارجى للعضد و التى تبلغ نحو10درجات الا ان ذلك لا يعوق العودة لممارسة الرياضة بما فيها تلك التى تتطلب حركة الذراع أعلى مستوى الرأس . و يعد هذا الاجراء و الذى يمكن ايضا استخدامه فى الاعادة لحالات فشل جراحى سابق فى علاج عدم استقرار المفصل الأروحى العضدى غير مناسب للمرضى الذين يعانون من قصور عظمى كبير فى التجويف الأروحى ذاته.
المرضى و الطرق
المرضى:
اختيار مرضى البحث يعتمد دراسة عشرين حالة من المرضى الذين يعانون من خلع أمامى متكرر بمفصل الكتف ناتج عن اصابة بانكرت و لديهم جميعا قصور هيل-ساخس العظمى كبير الحجم و سوف يخضعون لاجراء اصلاح بانكرت و تعبئة القصور العضدى المعروف بهيل-ساخس بواسطة المنظار.
اختيار المرضى:
● معايير الادراج:
المرضى فى مرحلة الشباب و المرحلة العمرية المتوسطة التى تسمح حالتهم الصحية باجراء الجراحة. اصابة بانكرت مشخصة اكلينيكيا و بالأشعة.*
*المرضى الذين يعانون من اصابة هيل-ساخس كبيرة الحجم أو متعلقة(الدرجة الثالثة من تصنيف كالندرا) أثناء الفحص بالمنظار.
معايير الاستبعاد من الدراسة:
عند وجود واحدة اة أكثر من النقاط التالية سيتم استبعاد المريض من الدراسة
•المرضى الذين لا تسمح حالتهم الصحية بالجراحة.
•عدم الاستقرار متعدد الاتجاه.
•الخلع الخلفى.
•وجود التهاب مفصلى مصاحب.
•مرضى البول السكرى.
تقييم ما قبل الجراحة:
*تاريخ مرضى لخلع أمامى سفلى.
*علامات اكلينيكية لعدم استقرار امامى لمفصل الكتف.
*سوف يخضع جميع المرضى للفحص بالأشعة و الرنين المغناطيسى.
* سيتم اتخاذ تقييم اصابة هيل-ساخس أثناء اجراء المنظار ، و اذا كانت الاصابة كبيرة الحجم
او متعلقة على الحافة الأروحية فسيتم اجراء عملية التعبئة الوترية.
* سيتم التقييم عن طريق استخدام المعيار المخصص لاصابات الكتف.
الطرق:
● تقنية الجراحة:
تتم جميع الاجراءات الجراحية تحت مخدر عام و المريض فى الوضع الجانبى و الذراع معلقة الى حامل الأذرع مع شد يساوى 4,5 كجم ، او فى الوضع جالسا مع ميل للامام 45 درجة و الذراع مستندة الى حامل جانبى.
تشتمل التقنية على ثلاث فتحات للمنظار: فتحة خلفية سفلية تقع بالجهة الوحشية فوق اصابة هيل-ساخس، و قتحة أماية سفلية تساهم فى عمل الاصلاح اللازم لأى عطب فى الحرقوف الغضروفى الأمامى لتجويف الأروح ، و فتحة امامية علوية للمشاهدة تقع عند الحافة الأمامية للنتوء الأخرومى.
بعد اعداد و تهيئة السطح لكل من اصابة هيل -ساخس المتعلقة و المحفظة الخلفية لمفصل الكتف يقوم الجراح بادخال خطاف خلال العضلة تحت الشوكية و المحفظة الخلفية و عند استقرار الخطاف فى المكان المرغوب يستخدم ماسك لسحب احد طرفى الخيط للخروج على مسافة 1 سم من نقطة دخول الخطاف ، و يتم تثبيت خطاف عند الحاجة لذلك على الجهة العلوية لاصابة هيل-ساخس.
يتم عمل عقدة بسحب الخيطين الى المنطقة أسفل العضلة الدالية مما يؤدى لضم العضلة تحت الشوكية و المحفظة الخلفية الى السطح العظمى الممهد فيتم ملىء و تعبئة القصور الناتج عن اصابة هيل-ساخس.
الرعاية ما بعد الجراحة:
يتم اعطاء مضاد حيوى لمدة 48-72 ساعة.
يتم حماية الكتف بوضع الذراع فى حامل لمدة 4 أسابيع مع ممارسة تمارين حركية لمفاصل المرفق و الرسغ و الأصابع.
بعد 3 أسابيع تبدأ التمارين متساوية المقاييس للعضلات و بعد 4 أسابيع تمارين الدوران الخارجى و تشجيع المريض على رفع الذراع عاليا فوق 90 درجة.
● برنامج المتابعة:
الخروج من المستشفى نفس يوم الجراحة أو يوما بعدها.
الزيارة الأولى بعد أسبوع ، و الثانية بعد أسبوعين لمتابعة الجرح.
يتم متابعة المريض شهريا لمدة 3 أشهر ثم مرة كل 3 أشهر حتى نهاية العام الأول.
أثناء المتابعة يتم تقييم حالة كل مريض وفقا للمعيار المخصص لاصابات الكتف.
تكون نهاية الدراسة عند عودة المريض لممارسة الأنشطة الحياتية المعتادة و الأنشطة الرياضية و تقرير نسبة حدوث المضاعفات عند نهاية العام الأول.
الهدف من الدراسة
دراسة عملية اكلينيكية لبيان ما اذا كانت تقنية استخدام المنظار لتعبئة اصابة هيل-ساخس الكبيرة أو المتعلقة على الحافة الأروحية بالتوازى مع اجراء اصلاح بانكرت لعلاج عدم الاستقرار الأمامى لمفصل الكتف تعد أحد تقنيات استخدام الأنسجة الرخوية الفعالة من خلال متابعة نسبة الارتجاع و مدى الحركة و الفاعلية لمفصل الكتف.