الفهرس 
AbstractOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 174 |  |  |
| | | from | 174 | | |
Abstract
Background: Severe traumatic brain injury (STBI) is a serious medical condition that is associated with serious complications and a considerable disease burden in the ICU. It is a leading cause of mortality and disability in young adults throughout the world. Further, the incidence of TBI is increasing dramatically and shows great variation between countries, related to increasing transport-related injuries especially in developing countries such as Egypt. The management of STBI is complex and usually directed at reducing secondary complications and maintaining adequate cerebral blood flow. Prevention of these complications and correct management, which is based on evidence-based practice, can improve the outcome from head injury. Current management of TBI does not necessarily reflect best practice. Clinical pathways provide the means to connect the best available evidence with clinical practice; clinical pathways are multidisciplinary plans of the best clinical practices for specific groups pf patients with a particular diagnosis; the intention of which is to foster the delivery of high quality care and to improve patient outcomes.
Critical care nurse has a key role in the caring process of a patient with severe traumatic brain injury according to his needs and to avoid complications associated with the injury. The result of this study will help to indicate the gaps between clinical practice and current recommendations, and may be the basis for the management of patients with brain injury and improvement of patient outcomes.
Objective: To investigate the effectiveness of a clinical pathway directed care, when compared with usual care, in the outcomes of patients with severe TBI.
Research setting: The study was conducted at the trauma intensive care unit (ICU) of the Main Assiut University Hospital. This is the largest teaching hospital in Assiut City, Egypt.
Summary
96
Subjects:
A convenience sample of 60 newly admitted critically ill adult patients with head
trauma to the above-mentioned settings were included in the current study based on the
power analysis. The sample recruited equally into two groups; control and intervention
group (30 patients each). The control group started first then the intervention group.
Tools
Four tools were used for data collection for control and study group after reviewing
the related literatures
Tool one: Traumatic brain injury assessment
This tool developed by the researcher based on the related literature to assess the brain
injury patients. It consisted of three parts: Traumatic Brain Injury Patients
Characteristics, Glasgow coma scale (GCS) and Injury severity score (ISS).
Tool two: Clinical pathway patient progress variances checklist:
This checklist was developed by the researcher based on reviewing the recent related
literature (5-8). This tool was divided into three stages of the patient intervention; stage I:
admission to the ICU (the first 24 hrs.), stage II: the acute care (the next 7 days), and
stage III: mobility and weaning (the last 7 days of the study). The scoring included done
or not done.
Tool three: Clinical outcome evaluation:
This tool was developed by the researcher based on reviewing the recent related
literature. The clinical outcomes evaluation included two parts; the primary outcomes
which included complications records, which contained table of three columns (date,
complication, and action) to record complications that may occurred to TBI patients
throughout the study, and the second part included to secondary outcomes such as
duration of mechanical ventilation and intubation, length of ICU stay and readmission.
Summary
97
Tool four: Patient’s/ Family satisfaction tool:
This tool was used to assess the patient/ family perceptions of the quality of health care services. This tool was developed by Anwar 2010, and it consists of three parts. Every participant in both intervention and control groups were expressed his satisfaction about care structure on a 3-point scale (rarely, sometimes and always) for the first part. Another 3-point scale (Weak, good and excellent) was used for second and third parts.
Research Design: The study adopted a quasi-experimental design, and comprised three distinct phases, including: (1) development of the clinical pathway for TBI; (2) pilot testing of the clinical pathway and study design; and (3) examination of the effectiveness of TBI clinical pathway versus usual care.
Methods: Development of the STBI clinical pathway began with critical review of the relevant literature. The study comprising four instruments: the traumatic brain injury assessment checklist (four parts), the patient progress variances checklist (three stages of the patient journey) the patient’s clinical outcomes evaluation and the patient/ family satisfaction. Five experts in the field of critical care and anaesthesiology review content validation of the clinical pathway and the tools. The pilot testing of the clinical pathway conducted within the same trauma unit as the main study, recruited six critically ill TBI patients and aimed to measure the feasibility, and reliability of the study protocol and data collection instruments.
The phase three studies commenced once necessary revision to the clinical pathway and study protocol had been made. Patients with STBI were eligible to participate in phase 3 if they were aged between 18-60 years, had a Glasgow coma scale score between 3 and 8, and had a non-penetrating head injury. The site of the study was the trauma ICU of Asyut Main Hospital, Egypt. Enrolled participants were consecutively assigned to usual care or clinical pathway directed care in summer-autumn, 2014 and winter-spring, 2015, respectively.
Summary
98
Participants assigned to usual care received 15 days of routine nursing, medical and ancillary care in the ICU of the hospital. Participants assigned to the clinical pathway group received 15 days of care directed multidiseplinary clinical pathway for TBI. The main outcomes of the study were complications related to TBI (such as post-traumatic hydrocephalus, seizures and cerebrospinal fluid leakage), complications related to hospitalization (such as fever, bed sores, procedural pain and hyperglycaemia), clinical variances, duration of mechanical ventilation and re-intubation rate, length of stay in ICU, re-admission to ICU, and patient/family satisfaction with the care process and care structure.
Results: A convenience sample of 60 adult patients with TBI was recruited, with 30 patients assigned to the control group and 30 to the pathway group. The study sample was predominantly young, male, married, educated and homogenous in terms of clinical presentation. The only statistically significant difference observed between groups at baseline was the age of participants. The study found relatively fewer cases of complications related to hospitalisation (such as hyperthermia, pressure ulcer, procedural pain and infection), and less complications related to TBI (such as hydrocephalus, intracranial hypertension, seizure and cerebrospinal fluid leakage) in the clinical pathway group, with statistically significant differences found between groups.
Clinical practice variation occurred frequently, and was mostly related to nursing care; the most common reasons for practice variation were non-availability of services/equipment and actions not applicable or indicated. Patients in the clinical pathway group also demonstrated significantly greater improvements in neurological outcomes (i.e. GCS scores), fewer cases of prolonged mechanical ventilation and re-intubation, shorter length of stay in the ICU and lower ICU readmission rate than patients receiving usual care. There were likewise statistically significant differences in patient/family satisfaction levels between groups (in favour of the clinical pathway group) for factors relating to the hospital environment, privacy, safety and diet.
Summaryالملخص العربي
115
الملخص العربي
مقدمة:
إصابات الدماغ الشديدة هي حالة طبية خطيرة ينتج عنها مضاعفات كثيره وتؤدي الي زيادة العبء المرضي
داخل وحدات العناية المركزه . وهو السبب الرئيسي للوفيات والعجز لدى الشباب علي مستوي العالم. وعلاوة على
ذلك، فإن معدل اصابات الدماغ الشديده يتزايد بشكل كبير ويظهر تباينا كبيرا فيما بين البلدان، فيما يتعلق بزيادة
الإصابات المتصلة بالنقل وحوادث الطرق، لا سيما في البلدان النامية مثل مصر. العناية الصحية بمرضي اصابات
الدماغ الشديده معقدة وموجهة عادة للحد من المضاعفات الثانوية والحفاظ على تدفق الدم الدماغي الكافي. الوقاية من
هذه المضاعفات وكذلك الرعاية الصحيحة، والتي تقوم على الممارسة القائمة على الأدلة، يمكن أن يحسن من نتائج
الاصابة في الرأس. وعادة لا تعكس العناية الصحية الموجوده حاليا في بعض المؤسسات الصحية مثل مستشفي
جامعه اسيوط الي أفضل الممارسات الطبية. ولذلك توفر المسارات الاكلينيكية وسيلة لربط أفضل الأدلة المتاحة
بالرعاية الصحية مع افضل الممارسات الاكلينيكية .والمسارات الاكلينيكيه هي خطه متعدده التخصصات من افضل
الممارسات التمريضيه لمجموعه محدده من المرضي الذين يعانون من تشخيص معين والهدف منها هو تعزيز تقديم
الرعاية عالية الجودة وتحسين نتائج المرضى.
ممرضة الرعاية الحرجة لها دورا رئيسيا في رعاية مريض اصابات الدماغ الشديده، وفقا لاحتياجاته ولتجنب
المضاعفات المصاحبة للاصابة. ونتيجة هذه الدراسة ستساعد في الإشارة إلى الفجوات بين الممارسة السريرية
والتوصيات الحالية، ويمكن أن تكون أساسا للعناية بمرضي اصابات الدماغ وتحسين نتائج العناية.
هدف الدراسة: تهدف هذه الدراسة إلى التحقيق في فاعلية الرعاية الصحية باستخدام المسار الاكلينيكي،
بالمقارنة مع الرعاية الصحية المعتادة، في المرضى الذين يعانون من اصابات الدماغ الشديد فيما يتعلق
بالمضاعفات، والفروق السريرية، ورضا المريض و/ الأسرة.
أدوات وطرق البحث:
مكان الدراسة: تم إجراء هذه الدراسة في وحدة العناية المركزة للاصابات والتي تنتمي إلى مستشفى جامعة أسيوط
الرئيسي و هو أكبر مستشفى تعليمي في مدينة أسيوط بجمهورية مصر العربية. -
عينة الدراسة: شملت عينة الدراسه علي ستين مريضا حديثي الدخول الي العناية المركزة ممن يعانون من اصابات
الدماغ الشديده . تم تعيين العينة بالتساوي الي مجموعتين. المجموعة الظابطه و مجموعة التدخل ) 30 مريضا لكل
منهما(. بدأت المجموعة الضابطة أولا ثم مجموعة المسار الاكلينيكي.
الملخص العربي
116
أدوات الدراسة:
تم جمع البيانات عن طريق اربعة ادوات بحثيه قامت الباحثه بتصميمهما بعد إستعراض شامل للمراجع ذات الصله
الأداة الأولى: ” استمارة تقييم لمرضي اصابات الدماغ الشديده”
وهي عبارة عن استمارة لتقييم مرضي اصابات الدماغ وتتكون من ثلاثة اجزاء: الخصائص الشخصية للمرضي
ومقياس غلاسكو للغيبوبة ومقياس لتقييم شدة الاصابة.
الأداة الثانية: ”اداة تقييم معدل انحراف العناية التمريضه عن المسار الاكلينيكي”:
و تنقسم هذه الاداه الي ثلاثه اجزاء: كل جزء يتضمن مرحلة من مراحل العناية بالمريض داخل العناية المركزه.
اول مرحله تضمن العناية المقدمه للمريض في اول يوم من دخوله العنايه والمرحلة الثانيه تضمن الرعاية بالمريض
لمده سبه ايام اخري خلال الفتره الحرجه للمريض ، اما المرحلة الثالثة تشمل مرحلة تاااهيل المريض لبدء فصله
من جهاز التنفس الصناعي وكذلك وضع برنامج حركي له وشملت 7 ايام اخري لنهاية الدراسه.
الأداة الثالثة:” اداة لتقييم نتائج المسار الاكلينيكي”:
شمل تقييم النتائج السريرية جزأين. الجزء الاول النتائج الأولية والتي شملت سجلات المضاعفات، والتي تحتوي
على جدول من ثلاثة أعمدة لتسجيل المضاعفات التي قد تحدث لمرضى اصابات الدماغ طوال فترة الدراسة،
والجزء الثاني شملت النتائج الثانوية مثل مدة بقاء المريض علي جهاز التنفس الصناعي ، ومده بقاءه داخل العناية
المركزه.
الأداة الرابعة: ”قياس رضا اسره المريض”:
وقد استخدمت هذه الأداة لتقييم تصورات ورضي الأسرة لنوعية ومستوي خدمات الرعاية الصحية المقدمة مثل مدي
تحسن المريض، معاملة الفريق الطبي من اطباء وتمريض للمريض ومدي توصيل المعلومه لهم والحفاظ علي سرية
العنابة المقدمه، اداء الموسسه الصحيه.
تصميم البحث:
اعتمدت الدراسة تصميما شبه تجريبي، وتضمنت ثلاث مراحل متميزة، منها: ) 1( تطوير المسار السريري
لمرضي اصابات الدماغ الشديده. ) 2( اختبار تجريبي للمسار السريري وتصميم الدراسة. و ) 3( فحص فعالية
المسار السريري للمرضي مقابل الرعاية الصحية المعتادة.
الملخص العربي
117
منهج الدراسة :
- تمّ الحصول على الموافقة لإجراء الدراسة من الجهات المعنية في المستشفى الرئيسي الجامعي في محافظة
اسيوط بعد تقديم شرح كاٍ عن الهد من إجراء هذه الدراسة.
- قامت الباحثه بتطوير ادوات البحث بعد إستعراض شامل للمراجع ذات الصلة.
- تطوير المسار السريري لمرضي اصابات الدماغ قام على أساس العمل التعاوني مع اخصائيين التخدير والعناية
المركزه والممرضين وجميع التخصصات الصحية الأخرى العاملة في وحدة العناية المركزة.
- تم اختبار مصداقية المحتوى من خلال عرض ادوات الدراسة على خمس خبراء في مجال التخصص، ثلاثه
منهم أساتذة من أعضاء هيئة التدريس في مجال تمريض العناية الحرجة والطوارئ في كلية التمريض بجامعة
الإسكندرية وجامعة اسيوط، واثنان من الاستاذه في مجال التخدير في كلية الطب بجامعة اسيوط وتمّ اجرء
التعدلات اللازمة فا لذلك.
- تم إجراء دراسة تجريبية مصغرة على خمس مرضي للتأكد من وضوح أدوات البحث وامكانية تطبيقهما، وتم
إستبعاد المشاركين فيها من العدد الإجمالي لعينة الدراسة.
- تم التحقق من ثبات أداتي الدراسة عن طريق إجراء إختبار معامل كرونباخ ألفا / Cronbach`s coefficient /alpha وكانت النتيجة مقبوله.
-
تم جمع البيانت المطلوبة كما يلي:
وبدأت دراسات المرحلة الثالثة بعد إجراء مراجعة ضرورية للمسار السريري وبروتوكول الدراسة. كان
المرضى الذين يعانون من اصابات الدماغ الشديده مؤهلين للمشاركة في المرحلة الثالثه إذا كانوا تتراوح
أعمارهم بين 18 - 60 عاما، وكان مقياس غلاسكو للغيبوبة درجة بين 3 و 8 ، وكان إصابة الرأس من النوع
المفتوح.
تم جمع البيانات من المشاركين المسجلين على التوالي إلى الرعاية المعتادة أو المسار السريري الرعاية
الموجهة في الصيف و الخريف، 2014 والشتاء والربيع، 2015 ، على التوالي.
تلقى المشاركون المعينون للرعاية المعتادة 15 يوما من التمريض الروتيني والرعاية الطبية والرعاية
الإضافية في وحدة العناية المركزة بالمستشفى باستخدام ادوات البحث.
بعد الانتهاء من جمع البيانات للمجموعة الضابطة، تم توفير دورات تعليمية / تدريبية لمقدمي الرعاية الصحية
داخل العناية حول الغرض من عملية تنفيذ المسار لمدة أسبوع واحد. وكان التدريب من خلال عرض نقطة
البحث، المناقشة وإعطاء نسخه من المسار الاكلينيكي. كما تم تشجيع االمشاركين على طرح الأسئلة في
مجموعة صغيرة.
الملخص العربي
118
وايضا تم اعطاء تثقيف صحي لاسر المرضي عن الاصابه وكيفه العناية بها داخل العنايه واماكنية حدوث
مضاعفات عن طريق لقاء الاسره لمده 15 دقيقه واعطائهم كتيب باللغه العربيه تم توضيح جميع النقاط به..وقد
قامت البتحثه باعداد هذا الكتيب تحت اشراف الاساتذه. وتم قياس رضا الاسره عن الرعايه الصحية المقدمه
للمريض قبل نهاية الدراسه.
وكذلك تلقى المشاركون المكلفين في مجموعة المسار الاكلينيكي 15 يوما من الرعاية الموجهة الخاصه
بالمسار السريري متعدد التخصصات والذي صمم لإصابات الدماغ الشديده.
تم قياس معدل الانحراف عن المسار الاكلينيكي في هذه الدراسة عبر المجالات التالية: التقييم، والدراسات
التشخيصية، والأدوية، واعطاء المحاليل في الوريد، والنظام الغذائي، والنشاط، والرعاية التمريضية، والتثقيف
الصحي
تم تقييم نتائج الدراسة من خلال: المضاعفات المرتبطة بالاصابة )مثل استسقاء ما بعد الصدمة، وتسرب
السائل النخاعي(، والمضاعفات المتعلقة بالمستشفيات )مثل ارتفاع درجة الحرارة وقروح الفراش وارتفاع
سكر الدم(، والفروق السريرية، ومدة بقاء المريض علي جهاز التنفس الصناعي والتهوية ، وطول الإقامة في
وحدة العناية المركزة، وإعادة القبول في وحدة العناية المركزة، وقياس الرضا للمريض / الأسرة مع عملية
الرعاية وهيكل الرعاية.
وقد استغرقت الدراسة بأكملها حوالي 12 شهرا من بداية التوظيف حتى الانتهاء من جمع البيانات واستغرق
كل مريض خمسة عشر يوما من التدخلات وسجلت النتائج بعد تنفيذ المسار السريري
تمّ إجراء التحليل الإحصائي للبيانات باً بإستخدا الإصدار السابع عشر من برنامج التحليل الإحصائي
( SPSS .)
النتائج الرئيسية للدراسة:
أظهرت نتائج الدراسة ان اغلب العينة كانوا من الشباب الذكور والمتزوجين والمتعلمين والمتجانسة من حيث
االاعراض الاكلينيكية. وكان الفرق الوحيد ذو دلالة إحصائية بين المجموعات هو عمر المشاركين.
بشأن حدوث المضاعفات قد اظهرت الدراسة حالات أقل نسبيا فيم يتعلق بالمضاعفات المتعلقة بالمستشفيات )مثل
ارتفاع درجة الحرارة، قرح الفراش، الألم الإجرائي والعدوى(، كما وجدت الدراسه حالات اقل نسبيا فيم يتعلق
بالمضاعفات الناتجه عن الاصابه مثل )استسقاء الرأس، وارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة، وتسرب السائل
النخاعي( في مجموعة المسار السريري، مع وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات.
وفيما يتعلق بمعدل انحراف الرعاية الصحية عن المسار الاكلينيكي اظهرت الدراسه حدوث تغير في الممارسة
الاكلينيكيه بشكل متكرر، وكان في معظمه مرتبطا بالرعاية التمريضية.و كانت الأسباب الأكثر شيوعا لتغير
الممارسة هي عدم توفر الخدمات / المعدات او ان الإجراءات غير منطبقة أوغير ملائمه للمريض.
الملخص العربي
119
أظهرت الدراسه ان المرضى في مجموعة المسار الاكلينيكي اظهرت تحسينات بشكل كبير في النتائج العصبية
)أي في مقياس غلاسكو(، وعدد أقل في بقاء المريض علي جهاز التنفس الصناعي لفترات طويلة و كذلك إعادة
المريض مره اخري لجهاز التنفس ، وأقصر مدة لبقاء المريض في وحدة العناية المركزة وانخفاض معدل إعادة
دخول المريض مره اخري للعناية المركزة بعد خروجه من المرضى الذين يتلقون الرعاية المعتادة.
كما تضمنت الدراسه ايضا: وجود فروق ذات دلالات إحصائية بين في مستويات رضا المريض / الأسرة بين
المجموعات )لصالح مجموعة المسار الاكلينيكي( للعوامل المتعلقة ببيئة المستشفى والخصوصية والسلامة
والنظام الغذائي.
التوصيات المقترحة:
هناك حاجة إلى مزيد من البحث لدراسة فعالية المسارات الاكلينيكيه لمرضي اصابات الدماغ في مختلف
الفئات العمرية )مثل كبار السن والأطفال(، وباستخدام تصميم بحثي مختلف مثل تصميم التجربة العشوائيه.
وهناك حاجة أيضا إلى بحوث إضافية لدراسة التأثير الاقتصادي للمسارات الاكلينيكيه لخدمة الرعاية الصحية