الفهرس 
Polycystic Ovarian SyndromeOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 32 |  |  |
| | | from | 32 | | |
Abstract
يعد مرض متلازمة تكيس المبضين من اشهر اسباب عدم التبويض على الإ طلاق وهو يؤثر على السيدات فى فترة الخصوبة بنسبة8% 12- % و يعود العقم إلى غياب التبويض فى حوالى 30% من حالات العقم و يعود إكتشاف هذا المرض إلى عام 1935 بواسطة العالمين إشتين و لفنثال. و لذا يطلق عليه متلازمة إشتين لفنثال.
ومن مظاهر هذا المرض وجود خلل فى عملية الإباضية الطبيعية مصحوبا بزيادة الهرمونات الذكورية و هذا يؤدى الى عدم إنتظام الدورة الطمثية و ظهور علامات زيادة الهرمونات الذكورية مثل ظهور الشعر الزائد و حب الشباب او إسوداد الثنايا الجلدية.
ويعتمد تشخيص متلازمة مرض تكيس المبيضين على وجود أعراض و علامات مثل عدم إنتظام الطمث بالإضافة الى الفحص بالموجات فوق الصوتية و التى تظهر وجود العديد من الحويصلات الصغيرة( حوالى 12 ) مرتبة و مرصوصة مثل العقد تحت قشرة المبيض و يكون قطر هذه الحويصلات حوالى 2-9 ميلليمتر. و معمليا يكون هناك خلل هرمونى واضح و ممثل فى زيادة نسبة هرمون الملوتين(LH) الخارج من الغدد النخامية و زيادة في الهرمونات الذكورية.
ويعتبر العلاج الطبى هو الوسيلة الأساسية للعقم الناشىء لغياب التبويض فى متلازمة تكيس المبيضين و لذا يجب إستنفاذ جميع الوسائل الطبية أولا قبل التدخل الجراحى الذى ربما تكون له نتائج أقل و مضاعفات أكثر خطورة على الخصوبة مثل حدوث إلتصاقات أو الفشل المبيضى.
تستخدم سترات الكلوميفين فى تحفيز المبيض فى مرض التكيس المبيضى و هو يؤدى إلى حدوث التبويض بنسبة 80 % و لكن الحمل يحدث بنسبة 20 % إلى40% و يؤخذ بجرعة 100 ملليجرام (2 قرص يوميا لمدة5 أيام). ولكن إستخدام سترات الكلوميفين تؤدى إلى زيلدة نسبة حدوث التوأم و التحفيز المفرط للمبيض و لذا يجب متابعة عملية التبويض بقياس نسبة هرمون الإستروجين فى الدم و بجهاز الموجات فوق الصوتية لمتابعة نمو الحويصلة المبيضية.
سترات الكلوميفين تؤدى إلى تقليل سمك بطانة الرحم و تقليل الإفرازات من عنق الرحم و تقليل الإمداد الدموى للبطانة الرحمية فى مرحلة إنغراس الاقحة. مما يفسر الفارق الواضح بين نسبة حدوث التبويض و نسبة حدوث الحمل.
وحديثا يستخدم مثبط الأروماتيز (الليتروزول) فى تحفيز المبيض فى متلازمة مرض تكيس المبيضين و هو يثبط الإنزيم المسئول عن تكوين هرمون الإستروجين و بالتالى تقليل نسبة هرمون الإستروجين مما يؤدى إلى تحرير الغدة النخامية و منطقة تحت المهاد من التأثير السلبى لهرمون الإستروجين و هذا يؤدى الى زيادة هرمونات التبويض و بالتالى إلى نمو الحويصلات المبيضية و حدوث التبويض.
ينتمى عقار اللتروزول لمجموعة جديدة من مثبطات الأروماتيز التى تمتص سريعا من الجهاز الهضمى و يتم إخراجه عن طريق الكلى حيث أن العمر النصفى للتروزول حوالى يومين. يقلل اللتروزول تركيز الإستروجين بدون أن يكون له تأثير مضاد للإستروجين و لذلك فإن إستعمال اللتروزول فى الجزء الأول من الدورة الشهرية يؤدى إلى زيادة إفراز الهرومون المنشط للغدة النخامية (الجونادوتروبين) الذى يؤدى إلى إكتمال نمو البويضة.
وعند إستخدام مثبط الأروماتيز فى تحفيز التبويض فى متلازمة تكيس المبيضين يكون مصحوبا بزيادة سمك بطانة الرحم وزيادة إفرازات عنق الرحم و زيادة الإمداد الدموى للبطانة الرحمية مما ينبأ بتحسين نسبة الحمل.
يتم تقييم كفاءة البطانة الرحمية بعدة طرق. قديما كان يتم أخذ عينة من بطانة الرحم و دراستها تحت الميكروسكوب. و أيضا أخذ عينة من السوائل داخل الرحم و دراسة نسبة البروتينات أو أخذ عينة من الرحم و دراسة المستقبلات لهرمون الإستروجين و البروجسترون. و لكن هذه الطرق كانت تعد معقدة و من الممكن أن تؤذى حمل كائن فى وقت أخذ العينة.
ولذلك إتجه الباحثين إلى دراسة كفاءة بطانة الرحم عن طريق الأشعة فوق الصوتية والتى تدرس سمك بطانة الرحم و شكلها و حديثا تدفق الدم فى الشريان الرحمى و أكثر دقة تدفق الدم فى الشريان الحلزونى الموجود مباشرة أسفل بطانة الرحم.
الهدف من الدراسة
المقارنة بين كفاءة عقار اللتروزول و عقار سترات الكلوميفين فى الحث على التبويض فى مرض تكيسات المبيض عن طريق قياس تدفق الدم فى الشريان الحلزونى لبطانة الرحم.
المرضى و طريقة البحث والدراسة
تم إختيار 100 سيدة من المرضى المترددين على العيادة الخارجية بمستشفيات جامعة بنها فى المدة من يناير 2011 و حتى يناير 2013 وتم تشخيص الحالات كمرضى لمتلازمة تكيس المبيضين و ذلك حسب خصائص روتردام حيث كل مريضة تحتوى على إثنين على الأقل من ثلاث خصائص:-
1-قلة او إنعدام التبويض.
2-الإشارات السريرية و البيوكيميائية لأعراض زيادة الذكورة.
3- شكل التكيس المبيضى فى الأشعة فوق الصوتية عن طريق المهبل (12 على الأقل فى كل مبيض من2-9مل) أو زيادة حجم المبيض عن 10 مل.
خصائص اللإختيار فى الدراسة:
1-أن يكون العمر (من 18 إلى 35) سنة .
2-نسبة هرمون FSH< 10 مل وحدة دولية/ مل.
3-أن تكون قناتا فالوب غير مسدودة و تجويف الرحم طبيعى و ذلك عن طريق أشعة حديثة بالصبغة (خلال 6 أشهر).
4-أن يكون تحليل السائل المنوى طبيعى (خلال 3 أشهر).
خصائص الإستبعاد:
1-حدوث جراحة داخل الحوض.
2-السيدات اللاتى تعانين من العقم لاسباب غير التبويض.
الخصائص السريرية و الإحصائية للمرضى:
جميع المرضى خضعن للاختبار و الفحص العام و الباطنى و الموضعى و تم عمل أشعة فوق صوتية لاستبعاد وجود أى مرض بالحوض قبل العلاج و تم عمل الفحوصات و التحاليل اللازمة مثل:
1-نسبة السكر الصائم فى الدم.
2-نسبة هرمون الإنسولين فى الدم.
3-نسبة هرمونات الذكورة.
4-نسبة هرمونات الجونادوتروبين.
طريقة البحث
شملت الدراسة 100 حالة من حالات العقم التى تم تشخيصها كحالات من متلازمة تكبس المبيضين و تم تقسيمهم إلى مجموعتين بطريقة عشوائية على حسب أرقام الحضور الأرقام الفردية (المجموعة الأولى) و الأرقام الزوجية (المجموعة الثانية).
المجموعة الأولى:
تحتوى على 50 حالة تم إعطائها اللتروزول 5 ملليجرام 2 قرص يوميا لمدة 5 ايام إبتداء من اليوم 5 إلى اليوم 9 للدورة الحيضية.
المجموعة الثانية:
تحتوى على 50حالة تم إعطائها سترات الكلوميفين100 ملليجرام 2 قرص يوميا لمدة 5 ايام ابتداء من اليوم 5 إلى اليوم 9 للدورة الحيضية.
وقد تمت متابعة تحفيز التبويض فى المجموعتين بجهازالموجات فوق الصوتية عن طريق المهبل و ذلك إبتداء من اليوم العاشر للطمث و المتابعة كانت يوما بعد الآخر حتى يصل قطر حويصلة جراف إلى 18- 24 ميلليمتر و عند ذلك يتم إعطاء المريضة 10000 وحدة من هرمون القند المشيمائى البشرى لتحفيز عملية التبويض و خروج البويضة من حويصلة جراف.
وعندمايصل سمك بطانة الرحم إلى ≥ 5 مم و تكون بطانة ثلاثية الطبقات فى شكلها يتم قياس تدفق الدم فى البطانة.
تم تقسيم الحالات على حسب مقدار تدفق الدم فى البطانة إلى ثلاثة مجموعات.
المجموعة الأولى: يصل تدفق الدم فقط إلى الإطار الخارجى لبطانة الرحم.
المجموعة الثانية: يصل تدفق الدم إلى تقريبا منتصف سمك البطانة الرحمية.
المجموعة الثالثة:يصل تدفق الدم إلى البطانة الرحمية بأكملها.
و بعد ذلك تم متابعة الحالة الاحتمالية لحدوث حمل و ذلك عن طريق عمل إختبار للحمل و أشعة فوق صوتية لرؤية الحمل داخل الرحم.
التحليل الإحصائى للنتائج البحثية تم عن طريق إستخدام المتوسط و المدى و اللإنحراف المعيارى و مقاييس أخرى و ذلك باستخدام برمجية كمبيوترية جاهزة لإحصاء العلوم الاجتماعية.
نتائج الدراسة
أظهرت نتائج المجموعة الأولى إستجابة جيدة من حيث نمو و عدد البويضات و سمك بطانة الرحم و معدل تدفق الدم لبطانة الرحم و حدوث حمل بفارق ذو جدوى إحصائية مقارنة بالحالات فى المجموعة الثانية.
الجداول الإحصائية للدراسة
مقارنة الخصائص السريرية لمرضى المجموعتين (العمر- معامل كتلة الجسم- فترة العقم) و لم يوجد أى إختلاف إحصائى (الجدول الأول).
مقارنة نسبة حدوث أعراض و علامات مرضى تكيس المبيضين ( قلة الدورة الشهرية- كثرة الشعر فى الجسم – السمنة- شكل التكيس المبيضى بالأشعة فوق الصوتية) و فيه لم يوجد أى فارق ذو جدوى إحصائية (الجدول الثانى).
مقارنة الخصائص البيوكيميائية و الهرمونات للمجموعتين (LH, FSH/LH, FSH و النسولين وهرمونات الذكورة) و لم توجد أى إختلافات ذات جدوى إحصائية (الجدول الثالث).
يوضح توزيع الحالات على حسب حضورهم لأشهر المتابعة فى كلا المجموعتين (الجدول الرابع و الخامس).
عدد البويضات الأكثر من 18 مم و سمك بطانة الرحم فى كل مجموعة و ذلك عند إعطاء هرمون القند مشمائى, فى هذا الجدول وجد أن اللتروزول أفضل من سترات الكلوميفين. وذلك الفارق ذو جدوى إحصائية (الجدول السادس).
الإستجابة الإباضية للمجموعتين: وفيه وجد ان اللتروزول 23 ,83 افضل من سترات الكلوميفين 45 ,51 و ذلك الفارق ذو جدوى إحصائية (الجدول السابع).
يوضح معدل تدفق الدم أسفل بطانة الرحم و تقسيمها إلى ثلاثة مجموعات و التى أظهرت فارق ذو جدوى بين المجموعتين (الجدول الثامن و التاسع و العاشر).
عدد حالات الحمل فى المجموعتين و فيه وجد أن اللتروزول (40%) أفضل من سترات الكلوميفين (24% ) و ذلك بفارق ذو جدوى إحصائية (الجدول الحادى عشر).
نسبة حدوث الأعراض الجانبية ( مثل الصداع- القئ- التورم- الإجهاد – الإحساس بالحرارة- آلام العظام- الطفح الجلدى- متلازمة الإستجابة المفرطة للتبويض) فى المجموعتين و فيه وجد أن نسبة حدوثها قليلة فى المجموعتين (الجدول الثانى عشر).
المناقشة
فى هذا الجزء من الرسالة تم مناقشة نتائج البحث مع آخرين و كان معظم الأبحاث الأخرى متفقة مع نتائج الرسالة مثل ( القطان 2013 و آخرون) بينما اختلف قليلون آخرون مثل( النحاس 2006 )
كما تناولنا فى هذه الدراسة تقسيم معدل تدفق الدم أسفل بطانة الرحم إلى ثلاثة مجموعات على حسب مساحة التدفق و التى أطهرت تفوق عقار اللتروزول فى زيادة تدفق الدم إلى بطانة الرحم.
إستنتجنا فى نهاية المناقشة أن اللتروزول عقار فعال لعلاج العقم فى حالات عدم التبويض مثل (تولاندى و آخرون 2006 ) وأن عدم إستعماله يعتبر تقصير فى آداء الخدمة الطبية لمرضى العقم.
كما أنه من المفترض تشجيع الباحثين للمقارنة بين اللتروزول و أدوية الحث على التبويض الأخرى و ليس سترات الكلوميفين فقط.
التوصيات
سترات الكلوميفين هو العقار المعتاد إستعماله فى حالات عدم التبويض و تم إعطائه بجرعة 100 مجم/ يوم لمدة 5 أيام من اليوم 5 إلى اليوم 9 من الدورة الحيضية فوجد أن نسبة حدوث التبويض 4 ,51 , و نسبة حدوث الحمل 24%.
إستخدام عقار اللتروزول فى حالات عدم التبويض كبديل لسترات الكلوميفين 5مجم/يوم بنفس الطريقة أدى إلى حدوث تبويض بنسبة ,2 83 و نسبة حدوث حمل 40% ، لذلك يمكن استعمال اللتروزول كعلاج أولى فى حالات عدم التبويض.