الفهرس 
IntroductionOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 32 |  |  |
| | | from | 32 | | |
Abstract
يعد سرطان خلايا الكبد سرطان اولى والذى يمثل 80 الى 90 بالمئه من الاورام الاوليه الكبديه والذى ينتج غالبا فى وجود مرضا كبديا مزمنا وبالأخص الناتج عن الالتهاب الكبدى الفيروسى . وهو اكثر الأورام الخبيثه انتشارا عالميا.
تعد زراعه الكبد واحده من أكثر طرق العلاج فعاليه لعلاج كلا من الورم الكبدى والمرض الأصلى الذى نتج عنه الورم و تعد الصلاحيه لعمليه زراعه الكبد مبنيه على حجم الأورام، عددها و معايير تم انشاؤها لضبط نتائج ما بعد العمليه وتعد معايير ميلان الأكثر استخداما على مستوى العالم والتى تنص على ان لا يتعدى حجم الورم عن 5 سم اذا كان ورما واحدا اما اذا كان عدد الورم متعددا فلا يجب ان يتعدى العدد عن ثلاثه اورام ولا يتعدى حجم اكبرها عن 3 سم .
يعد ارتجاع ورم الخلايا الكبديه واحدا من أهم أسباب الوفاه بعد عمليه زراعه الكبد حتى مع الالتزام بمعاييرميلان فى اختيار المرضى حيث يحدث ارتجاع الورم فى نسبه تتراوح بين 8 إالى 15 بالمئه فى معظم الدراسات.
الهدف من الدراسه هو تقييم المرضى الذين كانوا يعانون من تليف كبدى وسرطان الخلايا الكبديه والذين خضعوا لعمليه زراعه الكبد وتقييم نتائج الأشعات المختلفه ومقارنتها بنتائج تحاليل الأنسجه للكبد المزدرع ونتائج العمليه.
فى الدراسه التى نحن بصددها والتى أجريت على 32 مريض يعانون من أورام كبديه نتيجه تليف كبدى ناتج عن التهاب كبدى فيروسى سى عدا مريض واحد كان يعانى من أورام بالكبد وتليف كبدى نتيجه التهاب كبدى فيروسى بى والذين أجريت لهم عمليه زراعه الكبد فى مستشفى الساحل التعليمى فى الفتره ما بين مارس 2008 ويوليو 2014 يشتركون فى الخصائص الأتيه.
خصائص الإحتواء
المرضى الذين يعانون من تليف كبدى نتيجه الإصابه بتليف كبدى لأسباب مختلفه ويعانون فى نفس الوقت من من ورم الخلايا الكبديه والذى يتماشى حجم وعدد الأورام بهم مع معايير ميلان وتم عمل عمليه زراعه الكبد لهم فى مستشفى الساحل التعليمى فى الفتره ما بين بين مارس 2008 ويوليو 2014 .
خصائص الإستبعاد
• المرضى الذين يعانون من أورام خارح الكبد
• الإصابه بفيروس مرض نقص المناعه المكتسبه
• إدمان الكحول أو أى مواد مخدره
• الإنتان
• الأمراض المصاحبه والتى تؤثر على الحاله العامه للمريض كامراض القلب ، الرئه أو الأعصاب المتقدمه
• الأمراض النفسيه المتقدمه
• عدم القدره على التماشى مع انظمه قبل وبعد عمليه زراعه الكبد.
يخضع المريض فى فتره ما قبل العمليه للاتى ( فحص التاريخ المرضى، الفحص الإكللينيكى كاملا ، تحديد درجه تصنيف شيلد، تحديد درجه تصنيف الميلد، عمل صورم دم كامله، وظائف كبد كامله، وظائف النزف والتجلط، دلالات الفيروسات، وظائف الكلى، دلالات الأورام، موجات فوق صوتيه على البطن، أشعه مقطعيه ثلاثيه الأبعاد على البطن، و أشعه البيت سكان .
يتم تقطيع الكبد المزدرع بعد استخراجه من المريض الى شرائح ويتم فحصها لمعرفه عدد الأورام وحجمها ودرجة تمايز الخلايا السرطانيه ودرجة الغزو الوعائي إن وجد.
تتراوح فتره متابعه المرضى من 9 أشهر إلى 84 شهرا ما بعد العمليه بعمل الفحوصات الاتيه ( أشعه موجات فوق صوتيه، اشعه مقطعيه ثلاثيه الأبعاد على البطن كل 6 أشهر أو عندما تتطلب الحاله إكلينيكا، أشعات اخرى مناسبه اخرى على حسب الحاله وذالك فى حاله الشك فى ارتجاع سرطان الخلايا الكبديه خارج الكبد و عمل تحليل الفافيتوبروتين كل ثلاثه أشهر).
يتراوح عمر المجموعه قيد الدراسه ما بين 15 و 68 عاما واحده منهم فقط كانت انثى والباقى كانوا ذكوراوبالنسبه لتصنيف شيلد كانت 34.4 بالمئه من المجموعه قيد الدراسه على درجه شيلد أ، 21.9 بالمئه كان تصنيفهم شيلد ب بينما كان 43.4 منهم بالنسبه لتصنيف شيلد يقعون تحت درجه شيلد ج والذى لم يكن له أى اهميه إحصائيه على حسب الدراسه فى التنبؤ بارتجاع سرطان الخلايا الكبديه.
تراوحت قيمه المتوسط لتحليل الألفافيتوبروتين ما قبل العمليه للمرضى قيد البحث بين 183.6 نانوجرام / مل للمرضى الذين حدث لهم ارتجاع لسرطان الخلايا الكبديه و 151.2نانوجرام/مل لأولئك الذين لم يحدث لهم ارتجاع للسرطان والتى لم يكن لها اهميه إحصائيه فى التنبؤ بارتجاع السرطان ما بعد عمليه زراعه الكبد وذلك حسب الدراسه الحاليه إلا أن قيمه المتوسط ما بعد العمليه قد تراوحت بين 123.4نانوجرام/مل للمرضى الذين ظهر لديهم ارتجاع لسرطان الخلايا الكبديه و 4.8 نانوجرام/مل والتى كانت ذات اهميه إحصائيه فى التنبؤأو بالأحرى فى تشخيص ارتجاع سرطان الخلايا الكبديه ما بعد عمليه زراعه الكبد حسب الدراسه الحاليه .
بفحص الأشعه المقطعيه للمرضى قيد البحث تم إكتشاف مريض واحد (3.1%) لم يكن لديه أى بؤر إلا ان فحص الأنسجه المرضيه أثبت وجود بؤرة واحده تم تشخيصها كسرطان للخلايا الكبديه، 12 مريض (37.5%) كان لديهم بؤرة واحده،10 مرضى (31.2%) كان لديهم بؤرتين و 9 مرضى (28.1 %) كان لديهم ثلاث بؤرلها الخصائص المعروفه لورم سرطان الخلايا الكبديه فى الأشعه المقطعيه.
بعد فحص الأنسجه المرضيه ، وجد 3 مرضى (الموجب الزائف) تم إثبات ان البؤر التى ظهرت بالأشعه المقطعيه لم يتم تشخيصها بفحص الأنسجه المرضيه على أنها سرطان الخايا الكبديه فكانت حالتين منهما لبؤر حميده بالكبد وحاله منهما كانت سرطان القنوات المراريه. بينما كان المرضى ال29 الأخرون (الموجب الحقيقى) وجد بهم 70 بؤرة بفحص الأنسجه المرضيه تم تشخيصها كسرطان للخايا الكبديه بحساسيه بلغت 96.6 % بالنسبه لقدره الأشعه المقطعيه ثلاثيه الأبعاد فى تشخيص ورم سرطان الخلايا الكبديه إلا أن المرضى الذين لم يتم تشخيص بؤر كبديه لديها خصائص سرطان الخلايا الكبديه (السلبى الحقيقى) تم استبعادهم من الدراسه الحاليه ولذالك لا يمكن حساب خصوصيه الأشعه المقطعيه فى قدرتها على تشخيص سرطان الخلايا الكبديه بصورة صحيحه.
بعد استبعاد 3 مرضى حدث لديهم الوفاه داخل غرفه الرعايه المركزة وحساب معدل البقاء على قيد الحياه أن معدل البقاء حتى السنه الأولى بعد عمليه زراعه الكبد للمرضى قيد البحث وصلت الى 71.1 % من الحالات بينما معدل البقاء حتى 3 سنوات بعد عمليه زراعه الكبد وصلت إلى 47.4 % من أولئك المرضى.
فى الدراسه الحاليه 44.8 % من المرضى لم يكن لديهم أى تاريخ مرضى سابق بخصوص تقليل حجم الورم ، بينما 41.4 % من المرضى قيد البحث كان اجرو عمليه الحقن الكيميائى للورم عبر القسطره الشريانيه ،6.9 % من المرضى أجرو عمليه الكى الحرارى للورم بينما 6.9 بالمائه من المرضى أجرو الإثنين معا (الحقن الشريانى والكى الحرارى) معا وقد وجدنا ان كل حالات ارتجاع ورم سرطان الخلايا الكبديه كانت قد أجريت لهم عمليه الحقن الكيميائى للورم عبر القسطره الشريانيه والتى كانت ذات اهميه إحصائيه فى التنبؤ بحدوث ارتجاع الورم ما بعد عمليه زراعه الكبد.
فى الدراسه الحاليه وحسب فحص الأنسجه المرضيه وجدنا أن 10 حالات من المرضى كان لديهم بؤرة سرطانيه واحده لم يحدث لأى منهم ارتجاع للورم ما بعد العمليه ، 5حالات من المرضى كان لديهم بؤرتين حدث ارتجاع للورم فى حاله واحده منهم ما بعد عمليه زراعه الكبد ، 8 حالات من المرضى كان لديهم ثلاث بؤر سرطانيه حدث ارتجاع للورم فى ثلاث حالات منهم، 5 حالات من المرضى كان لديهم أربع بؤر سرطانيه حالتين منهم حدث لهم إرتجاع للورم، وحاله واحده من المرضى كان لديه 6 بؤر سرطانيه والذى لم يحدث لديه ارتجاع للورم وعليه فإن 83.3 % من حالات ارتجاع الأورام حدثت للمرضى الذين وجد عندهم ما يتراوح بين 3 الى 4 بؤر سرطانيه فى فحص الأنسجه المرضيه إلا أن تلك النتائج لم تكن ذات اهميه إحصائيه فى إثبات أن قدره عدد البؤر السرطانيه الموجوده فى فحص الأنسجه السرطانيه يمكنه التنبؤ بارتجاع سرطان الخلايا الكبديه ما بعد عمليه زراعه الكبد حسب الدراسه الحاليه.
فى الدراسه الحاليه كان قيمه متوسط قطر أكبر بؤرة سرطانيه بالنسبه للحالات التى حدث لها ارتجاع لورم سرطان الخلاياالكبديه 4.08±1.5 سم بالمقارنه بقيمه متوسط قطر اكبر بؤرة سرطانيه فى حالات عدم ارتجاع الورم والتى كانت 2.80±1.2 سم والتى كانت قريبه من الأهميه الإحصائيه فى قدرته حجم اكبر بؤره سرطانيه على التنبؤ بارتجاع ورم سرطان الخلايا الكبديه فى التنبؤ بارتجاع ورم سرطان الخلايا الكبديه ما بعد زراعه الكبد.
وجدنا فى الدراسه الحاليه أن هناك علاقه ذات اهميه إحصائيه بين الحجم الكلى للأورام فى فحص الأنسجه المرضيه فى الكبد المزدرع وارتجاع ورم سرطان الخلايا الكبديه بعد عمليه زراعه الكبد حيث كانت قيمه متوسط الحجم الكلى للأورام فى المرضى الذين حدث لهم ارتجاع للأورام 7.88±3.1 سم بينما قيمه متوسط الحجم الكلى للاورام لأولئك الذين لم يحدث لهم أى ارتجاع للاورام 4.28±1.9 سم وأيضا 100 % من حالات ارتجاع الأورام حدثت لمرضى الحجم الكلى للأورام كانت اكبر من 3 سم و 50 % من حالات ارتجاع الأورام للمرضى حيث كان حجم الاورام الكلى لديهم أكبر من 6 سم.
وجدنا ايضا فى هذه الدراسه أن هناك حالتان من إجمالى 29 حاله (6.89 %) وجد بها غزو وعائى للأورام حدث ارتجاع لسرطان الخلايا الكبديه فى حاله واحده منهم بينما ماتت الحاله الاخرى بالرعايه المركزة وعليه فغنه حسب الدراسه الحاليه لم يكن للغزو الوعائى علاقه ذات اهميه بارتجاع ورم سرطان الخلايا الكبديه وذالك لقله عدد حالات الغزو الوعائى فى المجموعه قيد البحث.
بفحص الأنسجه المرضيه للكبد المزدرع وجد أن 23 مريضا من اجمالى 29 مريض (79.3%) كانت الخلايا السرطانيه جيده التمايز 4 حالات منها حدث لهم ارتجاع للورم بعد عمليه زراعه الكبد بينما 6 حالات (20.7%) كانت الخلايا السرطانيه متوسطه التمايز حالتان منها حدث لها ارتجاع لسرطان الخلايا الكبديه بعد العمليه ولم يثبت وجود اى ورم خلاياه السرطانيه سيئه التمايزفى العينه قيد الدراسه وعليه لم يثبت على حسب الدراسه الحاليه أن هناك علاقه بين درجه تميايز الخلايا السرطانيه وارتجاع الورم بعد العمليه ويمكن ان تكون تلك النتيجه راجعه إلى ان الممجموعه من المرضى قيد الدراسه كان عددها قليلا إلى جانب غياب حالات الورم سيئه التمايز والتى يمكن ان تكون قد أثرت على النتائج الإحصائيه.
وجدنا أيضا ان المرضى قيد الدراسه يخضعون لأنظمه مختلفه من ادويه مثبطات المناعه تتكون من واحد او اكثر من الأدويه الآتيه (تاكروليمس، سيليسبت، سيكلوسبوين و إيفروليمس) ولم يثبت على حسب الدراسه الحاليه أى علاقه بين تلك الأدويه منفرده وحدوث ارتجاع سرطان الخلايا الكبديه بعد عمليه زراعه الكبد .
الخلاصه
• فى الدراسه الحاليه وجد ان مستوى إنزيم ألانين أمينوترانسفيريز ومستوى الكولسترول فى الدم قبل عمليه زراعه الكبد له علاقه ذات أهميه بحدوث ارتجاع ورم سرطان الخلايا الكبديه ما بعد عمليه زراعة الكبد.
• وجدنا فى الدراسه الحاليه ان إجراء الحقن الكيماوى عبر الشريان ماقبل زراعه الكبد كان مرتبطا بمعدل أعلى من حدوث إرتجاع ورم سرطان الخلايا الكبديه ما بعد زراعة الكبد.
• فى الدراسه الحاليه أيضا وجدنا أن غياب الإستسقاء فى المرضى ما قبل العمليه كان مرتبطا بمعدل أعلى من حدوث إرتجاع ورم سرطان الخلايا الكبديه ما بعد عمليه زراعة الكبد
• وجد فى الدراسه الحاليه أن قيمه المتوسط للألفافيتوبروتين ما بعد العمليه مرتبطا إرتباطا مهما بحدوث عملية إرتجاع ورم سرطان الخلايا الكبديه ما بعد عملية زراعة الكبد.
• وجد أيضا أن قطر أكبر بؤرة والمجموع الكلى لحجم الأورام من المؤشرات المهمه للتنبؤ بحدوث عمليه إرتجاع سرطان الخلايا الكبديه ما بعد عمليه زراعه الكبد.
• وجدنا أيضا حسب الدراسه الحاليه أن الإنتشار الوعائى ودرجه تمايز الخلايا السرطانيه ما قبل العمليه ونوع أدويه مثبطات المناعه المستخدمه ما بعد العمليه ليس لها علاقه ذات أهميه بحدوث إرتجاع سرطان الخلايا الكبديه ما بعد زراعة الكبد.
التوصيات
• حسب الدراسه الحاليه يوصى باختيار مرضى سرطان الخلايا الكبديه على حسب معيار ميلان والذى لا زال يعد المعيار الأمثل فى اختيار أولئك المرضى لعملية زراعه الكبد
• نوصى حسب الدراسه الحاليه بمتابعه المرضى بعد عملية زراعة الكبد بعمل تحليل ألفافيتوبروتين كل ثلاثه أشهر وعمل أشعه مقطعيه على البطن ثلاثيه الأبعاد كل سته أشهراو عندما تقتضى الضروره ذالك.
• حسب الدراسه الحاليه نوصى بعمل أبحاث من شأنها توضيح العلاقه بين مستوى إنزيم ألانين أمينوترانسفيريز و مستوى الكولسيترول فى الدم ما قبل العمليه وحدوث عمليه إرتجاع سرطان الخلايا الكبديه ما بعد عمليه زراعة الكبد.
• يجب تحليل نتائج الفحص الباثولوجى للكبد المزدرع ما بعد عمليه زراعه الكبد لبحث عوامل التنبؤ بحدوث إرتجاع سرطان الخلايا الكبديه من حيث كبر حجم الأورام وزيادة عددها وسوء درجه تمايز الخلايا وحدوث الإنتشار الوعائى للأورام وإن وجدت فإنه ينصح بمتابعه أكثر لأولئك المرضى لسرعه إكتشاف حدوث إرتجاع الورم فى حاله حدوثه.